Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 7 Das Ende der freiwilligen Mitgliedschaft ist in § 191 geregelt. Diese Mitgliedschaft endet mit dem Tod des Mitglieds (§ 191 Nr. 1) und außerdem mit dem Beginn einer Pflichtmitgliedschaft (Nr. 2) sowie dem Wirksamwerden der Kündigung (Nr. 3). Rz. 8 Das Ende der auf Versicherungspflicht beruhenden Mitgliedschaft bestimmt sich nach § 190 . Danach endet die Mitgliedschaft u....mehr

Rz. 4 Die Vorschrift soll vor allem der Durchsetzung des Territorialitätsprinzips und des Sachleistungsprinzips dienen. Da in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich das Sachleistungsprinzip gelte, Sachleistungen aber nur im Inland erbracht werden können, müssten entsprechende Ansprüche ruhen (BT-Drs. 11/2237 S. 164 f.; vgl. aber hinsichtlich der Behandlung im EU-...mehr

Rz. 32 Arzneimittel können grundsätzlich zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur dann verordnet werden, wenn das Arzneimittel nach § 21 AMG zugelassen ist (st. Rspr. vgl. BSG, Urteil v. 19.3.2020, B 1 KR 22/18 R; BSG, Urteil v. 4.4.2006, B 1 KR 12/04 R m. w. N.). Die Kosten nicht zugelassener Arzneimittel können demzufolge nicht erstattet werden, da insoweit auch k...mehr

Rz. 35 Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch nach Abs. 3 ist schließlich, dass dem Versicherten auch Kosten entstanden und dieser auch tatsächlich auch mit diesen belastet ist, d. h. einem durchsetzbaren Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist (BSG, Urteil v. 27.3.2007, B 1 KR 25/06 R; BSG, Urteil v. 9.10.2001, B 1 KR 6/01 R ). Die Leistung muss ...mehr

Rz. 3 Grundsätzlich ruht bei Versicherten, solange sie sich im Ausland aufhalten, der Leistungsanspruch, soweit in diesem Gesetz nichts anderes angeordnet ist (§ 16 Abs. 1 Satz 1, vgl. Komm. dort). § 17 enthält eine derartige Anordnung für Mitglieder, die im Ausland beschäftigt sind und die während dieser Beschäftigung erkranken oder bei denen Leistungen bei Schwangerschaft ...mehr

Rz. 64 § 13 Abs. 3a Satz 9 stellt klar, dass für Leistungen der medizinischen Rehabilitation die §§ 14 bis 24 SGB IX zur Koordinierung und Kostenerstattung selbst beschaffter Leistungen (weiter) gelten. Diese enthalten zur Kostenerstattung hinsichtlich der einzuhaltenden weitgehend inhaltsgleiche Vorschriften. Im Hinblick auf die in Abs. 3a geregelte Selbstbeschaffung nach Fr...mehr

Rz. 17 Einen Anspruch nach Abs. 1 Satz 1 haben auch nach § 10 versicherte Familienangehörige, soweit sie das Mitglied für die Zeit der Beschäftigung begleiten oder besuchen. Mit dieser Regelung hat der Gesetzgeber die frühere Rechtsprechung des BSG zu den Vorgängervorschriften in der RVO (§§ 221, 222 RVO) übernommen (BSG, Urteil v. 9.3.1982, 3 RK 64/80). Die Einbeziehung der...mehr

Rz. 19 Eine Ruhen nach Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 tritt ein, wenn eine freiheitsentziehende Maßnahme durchgeführt wird und gleichzeitig ein Anspruch auf Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz oder eine sonstige Gesundheitsfürsorge besteht. Es soll auch hier eine Doppelversorgung vermieden werden. Die Vorschrift betrifft Gefangene in Untersuchungshaft (§§ 112 ff. StPO), ei...mehr

Der Arbeitgeber hat gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 MuSchG eine Frau für die Zeit freizustellen, die zur Durchführung der Untersuchungen im Rahmen der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Das betrifft in der Regel die Leistungen nach § 24d Abs. 1 SGB V. Danach hat die Frau Anspruch auf ärztliche Betreuung sowie Hebam...mehr

Wegen der Entrichtung von Beiträgen hat der Arbeitgeber über alle Tatsachen Auskunft zu erteilen, die für die Erhebung der Beiträge notwendig sind. Auf Verlangen hat der Arbeitgeber Geschäftsbücher, Listen oder andere Unterlagen während der Geschäftszeit entweder in seinen oder in den Geschäftsräumen des Versicherungsträgers vorzulegen. Die Beitragsverfahrensverordnung und di...mehr

Rz. 14 Liegt das Arbeitsentgelt unter dem in § 235 Abs. 3 SGB V genannten Mindestentgelt, hat der Träger der Einrichtung den Krankenversicherungsbeitrag allein zu tragen (§ 251 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V). Liegt das tatsächlich erzielte Arbeitsentgelt über dem Mindestentgelt, haben der Träger der Einrichtung und der Beschäftigte den Krankenversicherungsbeitrag je zur Hälfte z...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) und der Überschrift "Förderung der Kassenärztlichen Versorgung" mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) sind ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 Nr. 149 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.4.2007 eingeführt worden. Eine direkte Vorgängervorschrift gibt es nicht. Allenfalls kann § 213 als solche angesehen werden. Für die früheren Bundesverbände war...mehr

Rz. 6 Der GKV-Spitzenverband hat die Krankenkassen und ihre Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben und der Wahrnehmung ihrer Interessen zu unterstützen (Satz 1). Die Vorschrift greift konkretisierend die Entwicklung der Datenverarbeitung und des Datenaustausches auf. Dabei handelt es sich jedoch nicht um eine abschließende Beschreibung, sondern durch die Formulierun...mehr

Rz. 33 Das Sozialgesetzbuch V enthält in vielen Vorschriften Regelungen für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für Schwangere und Mütter. Die Krankenkassen als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sind nach der Verfassung (Art. 87 Abs. 2 des Grundgesetzes) rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts und damit eigenständige Verwaltungsträger ...mehr

Rz. 10m Der GKV-Spitzenverband legt bis zum 30.6.2024 den branchenspezifischen Sicherheitsstandard (§ 392 Abs. 4) in der jeweils aktuellen Fassung als Richtlinie zur Vermeidung von Störungen der Verfügbarkeit, Integrität und Vertraulichkeit der informationstechnischen Systeme, Komponenten oder Prozesse der Krankenkassen fest (Satz 1). Die Richtlinie ist für die Krankenkassen...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) neu eingeführt worden und gilt ab 1.1.2000. Aufgrund des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) werden mit Wirkung zum 1.7.2008 in Abs. 1 die Wörter "und die Verbände der Ersatzkassen" gestrichen und Abs. 2 wird aufgehoben (Art. 46 Abs. 9 GKV-WS...mehr

Rz. 9 Der GKV-Spitzenverband soll Entscheidungen zur Organisation des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitswettbewerbs der Krankenkassen, insbesondere zum Erlass von Rahmenrichtlinien für den Ausbau und die Durchführung eines zielorientierten Benchmarkings der Leistungs- und Qualitätsdaten treffen. Ziel des Gesetzgebers ist es dabei, ein Benchmarking zu etablieren, das zu mehr ...mehr

Rz. 4a Der Vorstand hat dem BMG zu berichten, wenn gesetzlich zugewiesenen Aufgaben nicht rechtzeitig umgesetzt werden (Satz 2). In der Vergangenheit hat der GKV-Spitzenverband seine Aufgaben nicht immer fristgerecht umgesetzt und das BMG rechtzeitig über Probleme in der Umsetzung oder die Gründe für Verzögerungen ausreichend in Kenntnis gesetzt (BT-Drs. 19/15662 S. 86). Dah...mehr

Rz. 7c Der GKV-Spitzenverband berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit und den zuständigen Aufsichtsbehörden jährlich über den aktuellen Stand und Fortschritt der Digitalisierung der Verwaltungsleistungen der Krankenkassen für Versicherte und bestimmt die dafür von seinen Mitgliedern zu übermittelnden Informationen (Satz 1). Die Berichtspflicht ist erstmals zum 31.3.20...mehr

Rz. 10d Der GKV-Spitzenverband legt bis zum 31.1.2018 in einer Richtlinie Maßnahmen zum Schutz von Sozialdaten der Versicherten vor unbefugter Kenntnisnahme fest (Satz 1). Diese Richtlinie ist für die Krankenkassen verbindlich und bei Kontakten mit ihren Versicherten anzuwenden. Bestehende Regelungen gewährleisten bereits den Schutz von Sozialdaten vor unbefugtem Zugriff (z....mehr

Rz. 2 § 217f schreibt dem GKV-Spitzenverband die Wahrnehmung der an anderen Stellen zugewiesenen Aufgaben ab dem 1.7.2008 vor. Als weitere Aufgaben schreibt die Vorschrift in Abs. 2 bis 4 die Unterstützung der Krankenkassen und ihrer Landesverbände, Grundsatzentscheidungen zum Melde- und Beitragsrecht und Benchmarking zum Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitswettbewerb der Kran...mehr

Rz. 11 Abs. 5 schreibt vor, dass die Vereinbarungen, Regelungen und Entscheidungen, die nach altem Recht von den bis zum 31.12.2008 bestehenden Spitzenverbänden (Bundesverbände der Krankenkassen sowie der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, Verbände der Ersatzkassen) im Rahmen ihrer bis zum 30.6.2008 bestehenden Zuständigkeit zu treffen waren, so lange fortgel...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift ist eine leistungserbringende Korrespondenznorm zu § 37a. Die Soziotherapie ist mit Wirkung zum 1.1.2000 als neue Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 37a) eingeführt worden. Diese Betreuungsleistung zielt darauf ab, für schwer psychisch kranke Patienten die notwendige Inanspruchnahme ambulanter vertragsärztlicher/-zahnärztlicher oder ärztli...mehr

Rz. 12c Der GKV-Spitzenverband kann zur Durchführung seiner ihm durch das Arzneimittelneuordnungsgesetz übertragenen Aufgaben (§ 130b) die Daten nach § 267 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 anonymisieren, um sie ohne Krankenkassenbezug zu verarbeiten. Die von den Krankenkassen für Zwecke des Risikostrukturausgleichs über den GKV-Spitzenverband an das Bundesversicherungsamt übermittel...mehr

Rz. 10b Satz 1 betrifft die Regelungen zu hausarztzentrierten Verträgen, zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung und zur Integrierten Versorgung (vgl. §§ 73b Abs. 3 Satz 8, 140a Abs. 4 Satz 6, 7). Die entsprechenden Satzungsbestimmungen der Krankenkassen sind nach der Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes zu treffen. Satz 2 bestimmt den Genehmigungsvorbehalt des Bundes...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift ist Teil des Achten Titels SGB V, der inhaltlich mit Bedarfsplan, Unterversorgung und Überversorgung bezeichnet ist. Sie enthält Ermächtigungen und Verpflichtungen insbesondere der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen); vgl. Hess, in: BeckOGK SGB V, § 105 Rz. 3). Sie hat schon nach der Überschrift praktische Bedeutung vorrangig für die vertragsärztliche ...mehr

Rz. 12 Die in den Werkstätten beschäftigten behinderten Menschen sind (nicht erst im Arbeitsbereich, sondern bereits während der Maßnahmen im Eingangsverfahren und im Berufsbildungsbereich) in der gesetzlichen Krankenversicherung, der sozialen Pflegeversicherung, der gesetzlichen Rentenversicherung und der gesetzlichen Unfallversicherung sozialversichert (§ 5 Abs. 1 Nr. 7 SG...mehr

Rz. 78 Nach § 64 Abs. 2 können Menschen mit Behinderung Beitragszuschüsse zu ihrer Kranken- und Pflegeversicherung beanspruchen, wenn ihr Schutz bei Krankheit oder Pflege nicht anderweitig – z. B. durch eine Pflichtversicherung – sichergestellt ist. Besondere Bedeutung hat die Vorschrift für Rehabilitanden, die in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 6 Abs. 3a SGB V ver...mehr

Rz. 12a Der GKV-Spitzenverband trifft Entscheidungen, die bei Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse im Zusammenhang mit dem Mitgliederübergang der Versicherten erforderlich sind, um die Leistungsansprüche der Versicherten sicherzustellen und die Leistungen abzurechnen. Wenn Mitglieder nach der Schließung ihrer Krankenkasse oder nach der Eröffnung des Insolvenzverfahre...mehr

Rz. 3 Der GKV-Spitzenverband hat seine Aufgaben seit 1.7.2008 zu erfüllen. Der ursprünglich vorgesehene Termin (1.1.2008, BT-Drs. 16/3100 S. 43) wurde durch Verzögerungen im Gesetzgebungsverfahren verschoben, weil unbedingt sicherzustellen war, dass der GKV-Spitzenverband im Zeitpunkt des Übergangs der gesetzlichen Aufgaben seine Errichtung abgeschlossen hat und handlungsfäh...mehr

Rz. 8 Die Vorschrift verpflichtet den GKV-Spitzenverband, in grundsätzlichen Fach- und Rechtsfragen verbindliche Entscheidungen zum Beitrags- und Meldeverfahren und zur einheitlichen Erhebung der Beiträge zu treffen (§§ 23, 76 SGB IV). Der Spitzenverband Bund soll damit im Beitrags- und Meldeverfahren einen einheitlichen Prozess- und Verfahrensablauf sicherstellen. Darüber h...mehr

Rz. 4 Die Aufgaben des GKV-Spitzenverbandes sind neben den in den weiteren Abs. des § 217f enthaltenen Aufgaben an zahlreichen Stellen des Gesetzes zu finden. Dazu gehören z. B. die Festsetzung von Festbeträgen bei Arznei- und Hilfsmitteln (§§ 35 und 36), ein Rahmenvertrag zur Arzneimittelversorgung (§ 129), die Bildung des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 91), die Haftung im In...mehr

Rz. 35 Der Gesetzgeber regelt nicht, unter welchen Voraussetzungen und wie lange der Versicherte Rehabilitationssport zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung beanspruchen kann. Dem Grunde nach ist klar, dass die Kosten von der Krankenversicherung nur finanziert werden, solange der Rehabilitationssport medizinisch notwendig ist. Das ergibt sich schon aus dem Wirtschaftl...mehr

Rz. 52 Rehabilitationssport zählt zu den ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation (Überschrift des § 64). Gleiches gilt für die Fahr- und Reisekosten (Nebenleistung der Hauptleistung). Nach § 73 Abs. 1 Satz 1 werden die erforderlichen Fahrkosten vom Rehabilitationsträger getragen, wenn sie im Zusammenhang mit der Ausführung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation st...mehr

Rz. 13 Axer, Rechtsetzung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, SGb 2012, 501. Beyer, BSG-Urteil vom 20.1.2021 – B 1 KR 7/20 R, Anmerkung, WzS 2022, 57. Bieresborn, BSG – Grünes Licht für die elektronische Gesundheitskarte – Bahn frei für digitale Verarbeitung von Gesundheitsdaten?, jM 2022 113. v. Boetticher, Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, SGb 2009, 15. Pfeif...mehr

Rz. 10p Der GKV-Spitzenverband berichtet dem BMG und den anderen zuständigen Aufsichtsbehörden über den aktuellen Stand der Richtlinie zum branchenspezifischen Sicherheitsstandard nach Abs. 4c (Satz 1). Erstmals ist zum 31.12.2024 und danach jährlich über die Umsetzung der Richtlinien bei den Krankenkassen zu berichten. Die Berichtspflicht dient neben einer umfassenden Analy...mehr

Rz. 11 Bundesamt für Soziale Sicherung, Budget 2025 zur Förderung nach § 45c SGB XI. Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes und des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. zur Förderung von Angeboten zur Unterstützung im Alltag, von ehrenamtlichen Strukturen und von Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungskonzepte und Versorgungsstrukturen sowie zur Förderung de...mehr

Rz. 12e Der GKV-Spitzenverband stellt zur Sicherheit des Zahlungsverkehrs und der Buchführung für die Krankenkassen in Abstimmung mit dem Bundesversicherungsamt eine Musterkassenordnung nach § 3 der Sozialversicherungs-Rechnungsverordnung auf. Will eine Krankenkasse davon abweichen, sind nur die Abweichungen bei der Aufsichtsbehörde anzuzeigen. Eine Musterkassenordnung exist...mehr

Rz. 79 Ärztlicher Verordnungsvordruck für den Rehabilitationssport oder das Funktionstraining zulasten der gesetzlichen Rentenversicherung: G 0850-00-. Ärztlicher Verordnungsvordruck für den Rehabilitationssport oder das Funktionstraining zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung: Vordruck Muster 56. Qualifikationsanforderungen der BAR für Übungsleiter/-in Rehabilitationss...mehr

Rz. 66 Der Rehabilitand kann das Funktionstraining nur so lange beanspruchen, wie dies aus medizinischer Sicht zur Erreichung des gesetzten Rehabilitationsziels notwendig ist. Sofern das Ziel des Funktionstrainings erreicht ist, ist es zu beenden. Die medizinische Notwendigkeit für das Funktionstraining ist auf jeden Fall so lange gegeben, wie der behinderte oder von Behinder...mehr

Rz. 4 Vertragspartner sind die einzelnen Krankenkassen oder ihre Landesverbände (Abs. 1). Eine verdrängende Verbandszuständigkeit ist im Gesetz nicht vorgesehen (Schneider, in: jurisPK-SGB V, § 132b Rz. 7). Möglich ist deshalb auch nach einem Vertragsschluss durch einen Verband, eigene Verträge zu schließen. Nach allgemeinen Regeln geht der jüngere Vertrag dem älteren vor (S...mehr

Nach § 19 Abs. 1 MuSchG erhält eine Frau, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, während den Schutzfristen vor und nach der Geburt Mutterschaftsgeld. Dabei ist es unerheblich, ob Versicherungspflicht besteht oder ob die Frau freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. § 19 Abs. 1 MuSchG kommt lediglich klarstellende Wirkung zu, die ...mehr

Der Anspruch für Frauen, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, richtet sich nach den Bestimmungen von § 19 Abs. 2 MuSchG. Hinweis Eigenständige Anspruchsgrundlage Im Gegensatz zu § 19 Abs. 1 MuSchG stellt § 19 Abs. 2 MuSchG eine eigenständige Anspruchsgrundlage dar. Der Anspruch besteht gegenüber dem Bund, Auszahlungsstelle ist das Bundesamt für Soz...mehr

Als Zuschuss zum Mutterschaftsgeld wird gem. § 20 Abs. 1 Satz 2 MuSchG der Unterschiedsbetrag zwischen 13 EUR und dem um die gesetzlichen Abzüge verminderten durchschnittlichen kalendertäglichen Arbeitsentgelt der letzten 3 abgerechneten Kalendermonate vor Beginn der Schutzfrist vor der Entbindung gezahlt. Die Ermittlung des durchschnittlichen Arbeitsentgelts richtet sich nac...mehr

Die Anspruchsgrundlage für die Zahlung von Mutterschaftsgeld richtet sich bei berufstätigen Frauen nach den Regelungen von § 24i Abs. 1 Satz 1 Alt. 2 SGB V. Danach erhalten weibliche Mitglieder, denen wegen der Schutzfristen nach § 3 MuSchG kein Arbeitsentgelt gezahlt wird, Mutterschaftsgeld. Von § 24i Abs. 1 Satz 1 Alt. 2 SGB V sind alle weiblichen Mitglieder umfasst, die in...mehr

Der Anspruch auf Mutterschaftsgeld entsteht im Regelfall mit Beginn der Schutzfrist des § 3 Abs. 1 MuSchG. Sofern das Arbeitsverhältnis während der Schutzfristen vor oder nach der Entbindung oder nach einer Fehlgeburt (ab 1.6.2025) beginnt, besteht der Anspruch auf Mutterschaftsgeld ab Beginn des Arbeitsverhältnisses (§ 24i Abs. 3 Satz 6 SGB V). Der Anspruch besteht auch dann...mehr

Der Anspruch auf die Zahlung des Zuschusses zum Mutterschaftsgeld ist an den Anspruch auf Mutterschaftsgeld nach § 24i Abs. 1 SGB V i. V. m. § 19 Abs. 1 MuSchG bzw. § 19 Abs. 2 MuSchG gekoppelt. Anspruch auf Mutterschaftsgeld besteht, wenn sich die Frau in einem Arbeitsverhältnis befindet und aufgrund der Schutzfristen nach § 3 MuSchG kein Entgelt gezahlt wird oder wenn das ...mehr

Das Mutterschaftsgeld wie auch der Zuschuss zum Mutterschaftsgeld sind gem. § 3 Nr. 1d EStG einkommensteuerfrei. Die beiden Leistungen unterliegen jedoch dem Progressionsvorbehalt und sind daher für die Ermittlung des individuellen Steuersatzes zu beachten (§ 32b Abs. 1 Nr. 1c, § 32b Abs. 2 Nr. 1 EstG). Das Mutterschaftsgeld ist für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversiche...mehr

Die Höhe des Mutterschaftsgelds für Mitglieder, die in einem Arbeitsverhältnis stehen, oder deren Arbeitsverhältnis nach Maßgabe des § 17 Abs. 2 MuSchG durch den Arbeitgeber gekündigt worden ist, ergibt sich aus § 24i Abs. 2 Satz 1 SGB V. Danach wird als Mutterschaftsgeld das um die gesetzlichen Abzüge verminderte durchschnittliche kalendertägliche Arbeitsentgelt der letzten...mehr