Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Sie betraf den Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Der Finanzausgleich in der KVdR wurde durch den Risikostrukturausgleich aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Struk...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in das SGB V eingefügt und hat am 1.1.2004 im Rahmen der Neuregelung bei Zuzahlungen durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) die bisherige Überforderungsklausel abgelöst....mehr

Rz. 2 Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (in offizieller Kurzform ASV genannt) ist ein Angebot für in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Patientinnen und Patienten mit komplexen, schwer therapierbaren Erkrankungen. Sie stellt eine besondere fachärztliche Versorgungsform außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung dar, die sich auf die Diagnostik und ...mehr

Rz. 14 Pressel, Die Entstehung und Einführung des Gesundheitsfonds – Eine kausale Rekonstruktion der Neuordnung der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung, Konstanz, 2011, veröffentlicht auf der Homepage der Universität Konstanz unter dem Link https://kops.ub.uni-konstanz.de/xmlui/bitstream/handle/urn:nbn:de:bsz:352-167369/DissPressel.pdf?sequence=3 Rheinisch-Westf...mehr

Rz. 18 Ab 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 % neben der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen gestaffelten Aufschlag an die Krankenkassen zu zahlen (Satz 1). Der Aufschlag setzt neben der gestaffelten Prüfquote einen weiteren Anreiz für Krankenhäuser, regelkonforme Rechnunge...mehr

Rz. 21 Damit die Einzelfallprüfung umgesetzt werden kann, wird der GKV-Spitzenverband beauftragt, bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen (Satz 1). Die Daten werden dem GKV-Spitzenverband von den Krankenkassen je Krankenhaus übermittelt (Satz 2). Die Daten sind jeweils zum Ende des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, anzuliefern (31.1., 30.4., 31....mehr

Rz. 10 Der MD Bund erlässt Richtlinien für die Tätigkeit der MD auf Länderebene, die die MD binden (Satz 1). Die Richtlinien haben die Gesetze und sonstiges Recht zu beachten. Dazu gehören u. a. das Leistungs- und Leistungserbringungsrecht, das für die Begutachtungstätigkeit der MD von zentraler Bedeutung ist. Das Leistungsrecht regelt die Ansprüche der Versicherten gegen di...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Es werden Ausnahmen von der Zuständigkeit des medizinischen Dienstes (MDK) geregelt. Rz. 2 Durch das Gesetz zur Neuordnung des Eisenbahnwesens (Eisenbahnneuordnungsgesetz – EneuOG) v. 27.12.199...mehr

Rz. 13 Die erforderlichen Daten werden für jedes Kalenderjahr von den Krankenkassen ermittelt (Satz 1). Versichertenbezogen werden die Versichertentage seit Einschreibung in ein nach § 137g zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm und Angaben über die Teilnahme an den in Abs. 4 Satz 1 genannten Leistungen (u. a. Mutterschaftsvorsorge, Gesundheits- oder Früherkennungsunte...mehr

Rz. 24 Die Prüfquote (Abs. 4) wird durch einen Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) geltend gemacht. Dagegen sind Widerspruch (§§ 77 ff. SGG) und Klage (§§ 51 ff. SGG) zulässig. Beide Rechtsbehelfe haben keine aufschiebende Wirkung (§ 86a SGG; Satz 1). Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner Prüfungen sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu berücksichtigen (Satz 2). Damit ...mehr

Rz. 11 Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse in jedem Quartal bis zu 5 % der bei ihr im vorvergangenen Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses durch den MD prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote; Satz 1). Im Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene Prüfquote von bis zu 12,5 %. Die Prüfquote enthält keine Nachkommastel...mehr

Rz. 27 am Orde, Die GKV-Neuordnungsgesetze – eine neue Ära mit vielen Verlierern und wenigen Gewinnern beginnt, SozSich. 1997 S. 241. Beraus, Zuzahlung der Versicherten bei schwerwiegender chronischer Krankheit, br 2004 S. 171. Metzinger, Zwang zur Früherkennung – Gemeinsamer Bundesausschuss mildert Zwangsuntersuchung zur Beratungspflicht ab, KrV 2007 S. 253. Wunder, Die Zuzahl...mehr

Rz. 8 Der MD Bund koordiniert und fördert die Arbeit der MD (Satz 1). Dazu gehört es, die Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste sowohl in medizinischen als auch in organisatorischen Angelegenheiten zu fördern und zu unterstützen. Der MD Bund sorgt dafür, dass die MD kassenarten- und länderübergreifend nach gleichen Kriterien und Verfahren vorgehen. Rz. 9 Der MD Bund berät ...mehr

Rz. 80 Mit der ASV ist ein neuer Versorgungsweg beschritten worden, der umfangreiche spezifische gesetzliche Regelungen, insbesondere zu den Zugangsvoraussetzungen, der Ergänzung und Weiterentwicklung der Kataloge und der Liste nach Abs. 1 sowie zur Vergütung und Abrechnung der Leistungen, zur Folge hat. Der Ausschuss für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) hatte sich...mehr

Rz. 53 Die Vergütungssystematik der ASV ist eine in den Abs. 6 bis 9 geregelte bereichsspezifische Besonderheit (Blöcher, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 116b Rz. 86). Angestrebt wird ein dreiseitiger Normenvertrag auf Bundesebene (Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, § 116b Rz. 124). Rz. 54 Die Leistungen der ASV werden nach Abs. 6 unmittelbar von der Krankenkasse vergütet, bei der ...mehr

Rz. 13c Das BAS kürzt die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für eine Krankenkasse, die ihren Versicherten nicht rechtzeitig eine elektronische Patientenakte zur Verfügung stellt (Satz 1). Dazu sind die Krankenkassen spätestens seit dem 1.1.2021 verpflichtet (§ 342 Abs. 1). Die Kürzung wird durch die Mitteilung des GKV-Spitzenverbandes ausgelöst, der dem BAS erstmalig bis ...mehr

Rz. 3 Die Belastungsgrenze orientiert sich nach Abs. 2 an den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Dazu gehören alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts bestimmt sind, ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung, soweit sie gegenwärtig zur Verfügung stehen. Dabei sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des laufenden Kalenderjahres zugrunde zu legen (B...mehr

Rz. 19 Die MD in den Ländern berichten dem MD Bund im Abstand von jeweils 2 Jahren zum 1.4. über die Anzahl und die Ergebnisse der Begutachtungen nach § 275 und der Prüfungen nach den §§ 275a bis 275d Personalausstattung der MD und Ergebnisse der systematischen Qualitätssicherung der Begutachtungen und Prüfungen der MD für die gesetzliche Krankenversicherung (§ 278 Abs. 4). Der ...mehr

Rz. 3 Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 39) kann die adressierte Krankenkasse den MD mit einer Prüfung der Schlussrechnung des Krankenhauses beauftragen (Satz 1). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach ihrem Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MD dem Krankenhaus anzuzeigen. Damit folgt der Gesetzgeber einer Anregung des Bundessozialgeric...mehr

Rz. 2 Zum Aufgabenbereich des Medizinischen Dienstes (MD) gehört es, die Schlussrechnung eines Krankenhauses über vollstationäre Behandlung (§ 39) zu prüfen. Den Krankenkassen wird in einem gestuften Prüfsystem eine quartalsbezogene Prüfquote zugewiesen. Der MD ist berechtigt, unter bestimmten Voraussetzungen eine Prüfung abzulehnen. Die Prüfungen werden von der jeweiligen K...mehr

Rz. 30 Welche Belege oder Nachweise im Einzelnen beizubringen sind, kann der in Betracht kommenden Leistungserbringer z. B. bei der ASV-Servicestelle erfahren, die gemeinsam vom GKV-Spitzenverband, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) betrieben wird. Möglich ist auch eine Kontaktaufnahme zu den einzelnen Geschäftsstelle...mehr

Rz. 18 Der MD Bund koordiniert und fördert die Durchführung der Aufgaben und die Zusammenarbeit der MD in pflegefachlichen und organisatorischen Fragen und berät den GKV-Spitzenverband (§ 53d SGB XI; Satz 1). Das Verfahren richtet sich nach den Vorschriften des SGB XI (Satz 2). Die Richtlinien (§ 53d Abs. 2 SGB XI) werden vom Vorstand beschlossen, der sich dazu mit dem Verwa...mehr

Rz. 28 Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MDKRL) v. 27.8.1990. Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Abrechnungsprüfungen (Festlegungen, Vereinbarungen und Publikationen), veröffentlicht auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes unter www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/kranke...mehr

Rz. 7 Der MD Bund wird beauftragt, gemeinsam mit den Medizinischen Diensten (MD) auf der Ebene der Länder für eine einheitliche Aufgabenwahrnehmung zu sorgen. Diese Aufgabe nimmt der MD Bund gemeinsam mit den MD wahr. Hierfür kann auf bestehende bewährte Strukturen wie z. B. den Kooperationsvertrag zurückgegriffen werden. Der Erlass von Richtlinien wird aufgrund des Umfangs ...mehr

Rz. 71 Die Datenübermittlung bei der ASV-Leistungsabrechnung folgt aufgrund des Hinweises auf § 295 Abs. 1b Satz 1 bisherigem Recht, welches für die ambulanten Leistungserbringer gilt, die, wie z. B. die Hochschulen (vgl. § 120 Abs. 3 Satz 3), ohne die KVen mit den Krankenkassen direkt abrechnen. Das Nähere über Inhalt und Form des Abrechnungsverfahrens sowie über die erford...mehr

Rz. 9 Den jährlichen Bruttoeinnahmen der Familie zum Lebensunterhalt werden die im selben Kalenderjahr geleisteten Zuzahlungen für alle Familienmitglieder gegenübergestellt, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Ermittlungszeitraum ist das Kalenderjahr, auch wenn die Krankenversicherung erst im Laufe des Kalenderjahres begonnen hat. Rz. 10 Zur Beurteilu...mehr

Rz. 1c § 62 enthält einen Rechtsanspruch auf Befreiung von Zuzahlungen. Die Krankenkasse ist unabhängig von einem Antrag verpflichtet, dem Versicherten bei Erreichen der Belastungsgrenze eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Dadurch sollen die Versicherten einerseits vor finanziellen Überforderung...mehr

Rz. 2 Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben in jedem Kalenderjahr Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten (Abs. 1 Satz 1 HS 1). Sie beträgt als allgemeine Belastungsgrenze 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Kein Versicherter leistet mehr als diesen Prozentsatz seiner kalenderjährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt an Zuzah...mehr

Rz. 13g Die Krankenkassen erhalten jährlich aus dem Gesundheitsfonds eine Pauschale für jeden Versicherten, der an Leistungen der Mutterschaftsvorsorge, Gesundheits- oder Früherkennungsuntersuchungen, zahnärztlichen Individualprophylaxe sowie Schutzimpfungen teilgenommen hat (Satz 1). Das BAS ermittelt die Höhe der Zuweisungen und weist den Krankenkassen die Mittel zu (Satz 2). D...mehr

Rz. 4 Abs. 1 Satz 1 eröffnet zwei Regelungsbereiche. Der GKV-Spitzenverband, die DKG und die KBV als Vertragsparteien nach § 115b werden gemäß Satz 1 Nr. 1 verpflichtet, zum einen eine spezielle sektorengleiche Vergütung sowie zum anderen nach Satz 1 Nr. 2 auch die Leistungen des AOP-Katalogs zu vereinbaren, für die die Vergütung unabhängig davon, ob die Leistung ambulant od...mehr

Rz. 42 Der G-BA ist nach Abs. 4 Satz 1 verpflichtet (vgl. "regelt"), das Nähere zur ASV in einer Richtlinie zu beschließen. Dabei hat er die gesetzlichen Vorgaben, insbesondere die des Abs. 4 der Vorschrift, zu beachten bzw. entsprechend umzusetzen. Der G-BA hat sich mit Wirkung zum 28.4.2020 bei der Konkretisierung der Erkrankungen nach Abs. 1 Satz 2 in seiner ASV-Richtlini...mehr

Rz. 15 Für Versicherte, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die Belastungsgrenze 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (Abs. 1 Satz 2 HS 2). Das gilt auch für Versicherte nach Abs. 1 Satz 3, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen (Abs. 1 Satz 4). Die Verringerung a...mehr

Rz. 5 Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen für sonstige Ausgaben (Satz 1). Diese decken die standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 2 Nr. 2 (satzungsmäßige Mehr- und Erprobungsleistungen, Ermessensleistungen; Nr. 1), die standardisierten Aufwendungen, die aufgrund der Entwicklung und der Durchführung von Programmen nach § 137g entstehen und die in der Rechtsvero...mehr

Rz. 12 Zu den Einnahmen eines Versicherten zum Lebensunterhalt gehören alle Bruttoeinnahmen, mit denen der Lebensunterhalt bestritten werden kann, und zwar ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung, soweit sie gegenwärtig zur Verfügung stehen (BSG, Urteil v. 19.9.2007, B 1 KR 7/07 R). Hierzu zählt Erwerbseinkommen jeglicher Art, unabhängig davon, ob und in welchem Umfan...mehr

Das Berechnungsverfahren ist in § 850e Nr. 1 ZPO geregelt. Hieraus ergibt sich nachfolgendes Schema zur Berechnung des pfändbaren Betrags:mehr

Rz. 5 Der Ausgleich der Kosten wird zwischen dem GKV-Spitzenverband, der DRV Bund, den Bundesverbänden der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und den Vereinigungen der gesetzlichen Rentenversicherung vereinbart (Satz 1; Finanzierungsvereinbarung). Der Abschluss ist gesetzlich auf den 1.10.2020 terminiert worden. Dabei gilt sowohl für die Rehabilitationseinrichtungen ...mehr

Rz. 33 Die Entgeltleistungen anderer Rehabilitationsträger, die vom Sinn und Zweck mit dem Krankengeld vergleichbar sind (Übergangsgeld, Verletztengeld, sowie Versorgungskrankengeld/ab 1.1.2024: Krankengeld der Sozialen Entschädigung) sind aufgrund des trägerspezifischen Rechts unterschiedlich hoch. Wegen der unterschiedlichen Vomhundertsätze, die bei der Berechnung der jewe...mehr

Rz. 6 GKV Spitzenverband und DRV Bund schließen eine weitere Vereinbarung, um die Kosten zwischen Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern aufzuteilen. Die Vereinbarung ist für Krankenkassen und Rentenversicherungsträger verbindlich. Der Abschluss ist gesetzlich auf den 1.1.2021 terminiert.mehr

Rz. 2 Vorsorgeeinrichtungen, Rehabilitationseinrichtungen und Rehabilitationseinrichtungen der gesetzlichen Rentenversicherung können sich an die Telematikinfrastruktur anbinden. Der Anschluss erfolgt schrittweise und freiwillig. Perspektivisch ist eine Verpflichtung zur Anbindung beabsichtigt (BT-Drs. 19/18793 S. 134). Die für die Nutzung der Telematikinfrastruktur erforder...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift regelt Grundsicherungsansprüche entgegen § 7 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 2 . Danach sind Personen von der Anspruchsberechtigung auf Grundsicherungsleistungen ausgenommen, die als Ausländer oder als dessen Familienangehöriger entweder weder in der Bundesrepublik Deutschland Arbeitnehmer oder Selbständige noch aufgrund des § 2 Abs. 3 des Freizügigkeitsgesetzes/...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 31 des Gesetzes zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG) v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 in das SGB V eingefügt. Das PDSG hat mit den neuen Kapiteln 11 und 12 die bisherigen Regelungen zur Telematikinfrastruktur übernommen und umfassend n...mehr

Rz. 3 Grundsätzlich hat das Krankengeld eine Entgeltersatzfunktion und will die Einkünfte des Versicherten, die wegen gesundheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit ausfallen, zumindest zum Teil ersetzen. Der bei Arbeitsunfähigkeit bestehende Anspruch auf Krankengeld kann zwecks Vermeidung von Doppelleistungen, teilweise aber auch aus anderen Gründen ruhen. Diese Ruhensgründe im Zus...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat aufgrund Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft und ersetzte den bis dahin geltenden § 183 Abs. 2 RVO. Mit § 48 wurden allerdings erstmals Voraussetzungen für das Wiederaufleben des Anspruchs auf Krankengeld nach Ablauf der 3-jährigen Blockfrist eingeführt. Die einzige Änderung des § 48 seit seiner Entstehung betrifft Abs. 3...mehr

Rz. 16 Zu dieser Problematik nehmen der GKV-Spitzenverband und die Spitzenverbände der Krankenkassen in ihrem GR v. 3.12.2020 (Rz. 35) unter Ziff. 6.1.1.1.2 wie folgt Stellung: Während der Dauer der Beschäftigung aufgrund des Kündigungsschutzprozesses besteht weiterhin ein Anspruch auf Krankengeld, sofern auch die weiteren Anspruchsvoraussetzungen erfüllt werden. ... In diesen...mehr

Rz. 29 Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 ruht der Anspruch auf Krankengeld wegen einer verspäteten Meldung der Arbeitsunfähigkeit nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten vom Vertragsarzt etc. im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs. 1 Satz 10 an die Krankenkasse gemeldet werden (eAU). Die eAU ist eine AU-Bescheinigung, die per Datensatz an die Krankenkasse übermittelt wird. Dieses ...mehr

Rz. 42 Die eingeräumte Möglichkeit nach Abs. 2 Satz 3 Nr. 1, in den Kooperationsplan aufzunehmen, welche Maßnahmen und Leistungen der aktiven Arbeitsförderung im Hinblick auf mögliche gesundheitliche Beeinträchtigungen, die einer Integration in den Arbeitsmarkt entgegenstehen, in Betracht kommen und welche anderen Leistungsträger im Hinblick auf diese Beeinträchtigungen vora...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat aufgrund Art. 1 des GRG v. 20.12.1998 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft. Danach wurde die Vorschrift wie folgt geändert: Zum 1.1.1990 Durch Art. 4 Nr. 5 des Rentenreformgesetzes (RRG) 1992 v. 18.12.1989 (BGBl. I S. 2261) wurde mit Wirkung zum 1.1.1990 Abs. 1 Nr. 3 wie folgt gefasst: "soweit und solange Versicherte Mutterschaftsgeld, V...mehr

Rz. 2 § 74 regelt Ansprüche von Antragstellern mit Fiktionsbescheinigung, die eine Aufenthaltserlaubnis nach § 24 Abs. 1 AufenthG beantragt haben. Damit wurde nach der Gesetzesbegründung Nr. 12 Buchst. a des Beschlusses der Besprechung des Bundeskanzlers mit den Regierungschefinnen und Regierungschefs der Länder v. 7.4.2022 über die Einbeziehung der aus der Ukraine geflüchte...mehr

Rz. 193 § 11 bestimmt nicht, was Einkommen i. S. der Vorschrift ausmacht; die Vorschrift enthält keine Definition des Begriffs Einkommen, etwa zur Abgrenzung von Vermögen. § 11 regelt auch nicht, nach welcher Methode Einkommen zu berücksichtigen ist. Grundsätzlich wird zwischen der horizontalen und der vertikalen, als eine Alternative auch kaskadierende Bedarfsanteilmethode ...mehr

Rn 11 Der § 51 SGG enthält eine ggü der Generalklausel des § 40 VwGO umfangreiche enumerative Sonderzuweisung an die Sozialgerichte als besondere Verwaltungsgerichte für die dort genannten Streitigkeiten mit spezialgesetzlicher Ergänzungsmöglichkeit (§ 51 I Nr 10 SGG). Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken ...mehr