Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 2 Die Vorschrift enthält die erforderlichen Bestimmungen zur internen Willensbildung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) sowie der Umsetzung nach außen. Mit dem Verwaltungsrat, dem Vorstand und der Mitgliederversammlung werden die Organe des GKV-Spitzenverbandes bestimmt, die entsprechend intern und nach außen für den Verband tätig werden. Rz...mehr

Rz. 14 Nach Abs. 2 darf eine stationäre Rehabilitation nur gewährt werden, wenn die Leistung nach Abs. 1 nicht ausreicht (zum Vorrangverhältnis vgl. z. B. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v. 17.7.2017, L 1 KR 208/16). Nach Nr. 4.2 der Rahmenempfehlungen (vgl. Rz. 9) kommt eine ambulante Rehabilitation nicht in Betracht, wenn eine stationäre Rehabilitation angezeigt ist und weg...mehr

Rz. 43 Durch das 2. GKV-NOG ist eingeführt worden, dass vor Erlass der Arzneimittel-Richtlinien, der Heilmittel-Richtlinien und der Richtlinien über häusliche Krankenpflege die Spitzenvertretungen der jeweiligen Leistungserbringer gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss Stellungnahmen abgeben können, damit deren Sachkenntnis und Sachverstand berücksichtigt werden. "Können"...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Damit werden Organisation und Verfassung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) geregelt und aus verwaltungsökonomischen Gründen lediglich 2 Organe vorgesehen (BT-Drs. 1...mehr

Rz. 10 Die Neufassung von Abs. 3 bis 8 entwickelt die Rechtsgrundlagen für die gemeinsame Aufgabenwahrnehmung der Krankenkassen im Bereich der lebensweltbezogenen Gesundheitsförderung und Prävention unter Berücksichtigung des Urteils des BSG v. 18.5.2021 fort. Die Verpflichtung zur Wahrnehmung der Aufgaben zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten für in der ge...mehr

Rz. 34 Mit dem durch das GKV-VStG mit Wirkung zum 1.1.2012 eingefügten Abs. 9 ist für das Linsenmaterial von Intraokularlinsen zur Behandlung des Grauen Stars durch operativen Einsatz eine vergleichbare Mehrkostenregelung geschaffen worden wie für Hilfsmittel. Standardmäßig kommen im Rahmen einer medizinisch notwendigen und ausreichenden Behandlung als Leistung der gesetzlic...mehr

Rz. 28 Das GKV-WSG hat nunmehr in einem neuen Abs. 8 die Zuzahlung der Versicherten geregelt. Die Regelung entspricht weitgehend dem bisherigen Abs. 2 Satz 5. Danach zahlen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu jedem zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der...mehr

Rz. 15a Mit der Neufassung des Abs. 1 durch das GKV-WSG ist Satz 2 eingefügt worden. Die Neufassung des Abs. 1 durch das HHVG (vgl. Rz. 6b) verschob die Regelung lediglich in den Satz 3. Darin ist eindeutig klargestellt, dass der Versorgungsanspruch schwerstbehinderter Versicherter bei stationärer Pflege nicht vom Grad der Rehabilitationsfähigkeit abhängt. Die Regelung ist a...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Aufgrund des Zweiten Gesetzes zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) sind die Sätze 1 und 3 in Abs. 1 sowie der Abs. 2 mit Wirkung zum 1.1.1992 geändert worden. Satz 4 ist mit dem Festbetrags-Anpassungsgesetz (FBAG) v. ...mehr

Rz. 27a Abs. 7, der durch das GKV-WSG eingeführt worden ist, ersetzt die bisherigen Regelungen in Abs. 2 Satz 1 bis 4 zur Höhe der Leistungsverpflichtung der Krankenkassen. Die Neuregelung begrenzt die Leistungsverpflichtung der Krankenkasse auf den niedrigsten Preis, der in Verträgen der Krankenkassen mit anderen Leistungserbringern über vergleichbare Leistungen vereinbart ...mehr

Rz. 18b Während einer Amtszeit ist es nicht zulässig, die Vorstandsvergütung zu erhöhen (Satz 8). Automatische Vergütungsanpassungen oder auch die vertragliche Möglichkeit, eine Anpassung in gewissen zeitlichen Abständen zu verhandeln, haben in der Vergangenheit zu einer stetigen Erhöhung der Vergütung geführt, ohne dass dieser rechtsaufsichtlich sicher entgegengetreten werd...mehr

Rz. 9 Die Zusammensetzung des Verwaltungsrates ist anderweitig geregelt (§ 217 c Abs. 1 Satz 1). Mitglied des Verwaltungsrates kann nur sein, wer dem Verwaltungsrat oder der Vertreterversammlung einer Mitgliedskasse als ordentliches Mitglied angehört oder dort ehrenamtliches Vorstandsmitglied ist. Eine Stellvertreterfunktion legitimiert dazu nicht. Vergleichbare Regelungen g...mehr

Rz. 26 An versorgungsbezogenen Entscheidungen des Vorstandes zu Verträgen sowie Richtlinien und Rahmenvorgaben oder vergleichbare Entscheidungen (z. B. Festbetragsfestsetzungen oder Entscheidungen zum Hilfsmittelverzeichnis) ist der Lenkungs- und Koordinierungsausschuss im Vorfeld der entsprechenden Beschlussfassung zu beteiligen (Satz 1). Dazu hat sich der Vorstand mit dem Auss...mehr

Rz. 67 Die Änderung der Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie) v. 19.1.2023 ist am 12.4.2023 in Kraft getreten. Die mit Wirkung zum 11.5.2019 erfolgte Änderung in Abs. 6 geht auf die Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) zurück. Damit hat der Gemeinsame Bundesauss...mehr

Rz. 10 Der durch das HHVG (vgl. Rz. 6b) in Abs. 1 eingefügte Satz 2 hat klargestellt, dass Versicherte einen Anspruch auf Hilfsmittel haben, die mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung der Produkte erfüllt. Diese Qualitätsanforderungen gelten auch für Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, si...mehr

Rz. 8 Abs. 1 beschreibt den Rechtsanspruch des Versicherten auf medizinische Vorsorgeleistungen im Rahmen der ambulanten Behandlung. Dieser Anspruch umfasst aufgrund der erweiterten Aufgabenstellung der Vorsorge (vgl. § 11) nunmehr primär- und sekundärpräventive Zielsetzungen. Im Gegensatz zur Krankenbehandlung setzen Vorsorgeleistungen nach § 23 nicht das Bestehen einer Kra...mehr

Rz. 15 Der Vorstand wird vom Verwaltungsrat gewählt. Das Organ besteht aus höchstens 3 Personen, wobei der Verwaltungsrat aus seiner Mitte den Vorstandsvorsitzenden und dessen Stellvertreter, mindestens also 2 Personen, wählen muss. Rz. 16 Der Vorstand übt sein Amt hauptamtlich aus (Satz 5). Die allgemeinen Vorschriften für die hauptamtlichen Vorstände bei den Krankenkassen g...mehr

Rz. 12a Der Verwaltungsrat kann sämtliche Geschäfts- und Verwaltungsunterlagen einsehen und prüfen (Satz 1). Dieses Informationsrecht ist notwendig, damit der Verwaltungsrat die ihm übertragene Überwachungsfunktion gegenüber dem Vorstand wahrnehmen kann und diese Überwachungsfunktion gewährleistet ist (BT-Drs. 18/10605). Der Verwaltungsrat kann diese Befugnis jederzeit ausüb...mehr

Rz. 31 In Abs. 1 Satz 2 sind wesentliche Richtlinien aufgeführt, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen werden bzw. als vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen gelten. Die Auflistung bezieht sich auf Regelungsbereiche und nicht auf als Aufträge gesetzlich vorgegebene Richtlinien, weil diese vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu benennen sind, der als oberstes Gremium der...mehr

Rz. 60 Mit dem Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze ist Abs. 6a eingeführt worden. Durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) wurde in Abs. 6a Satz 2 neu geregelt, dass die zur Ein...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift gehört zum Vierten Kapitel, Zweiter Abschnitt, Sechster Titel und gilt deshalb für die Beziehungen zu Vertragsärzten, Vertragspsychotherapeuten, zugelassenen medizinischen Versorgungszentren, ermächtigten ärztlichen Einrichtungen und zu Vertragszahnärzten mithin zur Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung (§ 72). Die Richtlinien sind Ausfü...mehr

Rz. 5 Diese Vorschrift bietet den Krankenkassen die Möglichkeit, spezifische medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder in gleichartigen Einrichtungen zur Verfügung zu stellen. Für diese Vorsorgeleistungen gelten die in § 23 Abs. 1 genannten medizinischen Voraussetzungen entsprechend. Vorsorgeleistungen für Mütter und ...mehr

Rz. 9 Leistungen nach § 41 sind Sachleistungen, auf die hinsichtlich des "Ob" der Leistung kein Ermessen der Kasse, sondern bei Erfüllung der Voraussetzungen, also insbesondere bei der medizinischen Notwendigkeit einer derartigen Kur, ein Rechtsanspruch besteht. Der ursprünglich in der Regelung enthaltene Verweis auf § 41 Abs. 2 ist durch das GKV-WSG entfallen. Leistungen be...mehr

Rz. 27d Abs. 6, der durch des GKV-WSG eingeführt worden ist, ist eine neu konzipierte Vorschrift, die mit den Änderungen in § 126 korrespondiert und die Wahlfreiheit der Versicherten zwischen den jeweiligen Vertragspartnern ihrer Krankenkasse und den Leistungserbringern, die aufgrund der Übergangsregelung in § 126 Abs. 2 versorgungsberechtigt sind, regelt. Nach Satz 1 können...mehr

Rz. 89 Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 hatte den damals zuständigen Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen und damit als dessen Rechtsnachfolger den Gemeinsamen Bundesausschuss verpflichtet, die zahnärztlichen Behandlungs-Richtlinien, die Richtlinien über die Versorgung mit Zahnersatz und die Kieferorthopädie-Richtlinien dem Stand der modernen Zahnmedizin und a...mehr

Rz. 6 In der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung der Norm galt auch im Rahmen dieser Vorschrift das gestufte Rehabilitationsangebot, sodass zunächst die Voraussetzungen für die Gewährung einer ambulanten Rehabilitationsmaßnahme zu prüfen waren. Lagen diese Voraussetzungen vor, war weiter nach den Umständen des jeweiligen Einzelfalles zu entscheiden, welcher der beiden gleich...mehr

Rz. 12i Die jährlichen Entschädigungen der einzelnen Mitglieder des Verwaltungsrates einschließlich Nebenleistungen sind jährlich zum 1.3. vom GKV-Spitzenverband im Bundesanzeiger und gleichzeitig in den Mitteilungen des Spitzenverbandes zu veröffentlichen. Die erste Veröffentlichung ist zum 1.3.2017 fällig.mehr

Rz. 13 Von den "allgemeinen" Hilfsmitteln sind die Pflegehilfsmittel zu unterscheiden. Auf diese besteht nach § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI ein Versorgungsanspruch gegen die Pflegekasse, wenn die Mittel zur Erleichterung der Pflege oder der Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständige Lebensführung ermöglichen. Die Leistungen der gesetzlic...mehr

Rz. 20 Seit 1.1.2004 haben nur noch Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sowie schwer sehbeeinträchtigte Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen. Die übrigen Versicherten müssen für die Kosten in vollem Umfang selbst aufkommen. Über die genannten Personenkreise hinaus besteht für Versicherte im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung k...mehr

Rz. 16 Der Anspruch auf ein Hilfsmittel ist ausgeschlossen, soweit es nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen ist. Auf der Ermächtigungsgrundlage des § 34 Abs. 4 beruht die Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung v.13.12.1989 (BGBl. I S. 2237), geändert durch Art. 1 der VO v. 17.1.1995 (BGBl. I...mehr

Rz. 55 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 i. V. m. Abs. 2, 3 und 3a stellen die Rechtsgrundlage für die Arzneimittel-Richtlinie dar, die den nach der Krankenhausbehandlung zweitgrößten Kostenblock der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt. Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie...mehr

Rz. 13 Abs. 4 verpflichtete die Spitzenverbände der Krankenkassen, bis zum Ende des Jahres 2005 einen Erfahrungsbericht zu den mit dem 11. SGB V-ÄndG (vgl. Rz. 3) eingeführten Änderungen zu fertigen, der über das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung dem Deutschen Bundestag vorgelegt wird. Nachdem dieser Bericht dem Deutschen Bundestag fristgerecht vorgelegt...mehr

Rz. 12g Dienst- oder Werkverträge, die von Mitgliedern des Verwaltungsrats mit dem GKV-Spitzenverband geschlossen werden, bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Zustimmung des Verwaltungsrats (Satz 1). Die Zustimmung ist auf "Tätigkeiten höherer Art" beschränkt. Dazu gehören Tätigkeiten, die ein überdurchschnittliches Maß an Fachkenntnissen, Kunstfertigkeit oder wissenschaftliche...mehr

Rz. 12j Der Verwaltungsrat kann seinen Vorsitzenden oder dessen Stellvertreter abberufen, wenn bestimmte Tatsachen das Vertrauen der Mitglieder des Verwaltungsrates zu der Amtsführung des Vorsitzenden oder des stellvertretenden Vorsitzenden ausschließen (Satz 1). Das ist insbesondere der Fall, wenn der Vorsitzende oder der stellvertretende Vorsitzende seine Pflicht als Wille...mehr

Rz. 30 Der Ausschuss hat ein Initiativrecht, sich gegenüber dem Verwaltungsrat zu äußern (Satz 1). Das Initiativrecht betrifft alle Themen, die in die Zuständigkeit des Verwaltungsrates des GKV-Spitzenverbandes fallen. Das Initiativrecht erlischt mit der Beschlussfassung. Umgekehrt kann der Verwaltungsrat die Expertise des Ausschusses nutzen und dessen Stellungnahme anforder...mehr

Rz. 4 Die Vorschrift lehnt sich an Bestimmungen des alten Rechts (z. B. § 187 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 RVO) an und soll die bisher auf dieser Basis etwa seit Mitte der 50er Jahre durchgeführten Maßnahmen des Müttergenesungswerkes sichern. Träger des Müttergenesungswerkes sind die Katholische Arbeitsgemeinschaft für Müttergenesung, die Evangelische Arbeitsgemeinschaft für Mütterge...mehr

Rz. 22a Das GKV-WSG hat mit Wirkung zum 1.4.2007 die Sätze 4 bis 7 des bisherigen Abs. 1 zu einem neuen Abs. 2 unter Aufhebung der ursprünglichen Regelungen in Abs. 2 gemacht. Dabei handelt es sich lediglich um eine redaktionelle Änderung, die inhaltlich nichts Neues gebracht hat. Lediglich aus systematischen Gründen sah sich der Gesetzgeber veranlasst, den Anspruch auf Vers...mehr

Rz. 18a Der Abschluss, die Verlängerung oder die Änderung eines Vorstandsdienstvertrags bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der vorherigen Zustimmung der Aufsichtsbehörde (§ 35 a Abs. 6a SGB IV). Die Regelung gilt auch für die Vorstandsdienstverträge des GKV-Spitzenverbandes (Satz 7). Die Aufsichtsbehörde kann vor ihrer Entscheidung verlangen, dass eine unabhängige rechtliche und ...mehr

Rz. 78 Der Regelungsbereich Schutzimpfungen hat seine Rechtsgrundlage im Abs. 1 Satz 2 Nr. 15 der Vorschrift. Die Richtlinie über Schutzimpfungen nach § 20i (Schutzimpfungs-Richtlinie – SI-RL) ist in der geänderten Fassung v. 21.4.2023 zum 21.4.2023 in Kraft getreten. Sie regelt im Einzelnen Voraussetzungen, Art und Umfang der Schutzimpfungen auf der Grundlage der Empfehlunge...mehr

Rz. 22 Abs. 3 Satz 20 (angefügt durch das GKV-IPReG, vgl. Rz. 3j) verpflichtet den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, dem Deutschen Bundestag über das Bundesministerium für Gesundheit erstmalig für das Jahr 2021 bis zum 30.6.2022 und danach jährlich bis zum 30.6.2024 einen Bericht vorzulegen, in dem die Erfahrungen mit der vertragsärztlichen Verordnung von geriatrischen ...mehr

Rz. 3 Die Norm dient der Weiterentwicklung des früheren Vertrauensärztlichen Dienstes zu einem effektiven medizinischen Beratungsdienst in der Verantwortung der Krankenkassen (BT-Drs. 11/2237). Deswegen orientieren sich Organisation und Verfassung des MD an den Strukturen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Unabhängigkeit der MD von den Krankenkassen soll gestärkt werd...mehr

Rz. 25 Der Gemeinsame Bundesausschuss ist berechtigt, Leistungen einzuschränken. Die Bedeutung der Regelung wird als gering eingeschätzt, weil die Bestimmung durch spezielle Vorschriften überlagert werden kann (Roters, in: BeckOKG SGB V, § 92 Rz. 8a). Der Ausschluss hängt davon ab, ob nach allgemein anerkannten medizinischen Erkenntnissen der diagnostische oder die medizinis...mehr

Rz. 5 Organe des MD sind der Verwaltungsrat und der Vorstand. Um den Verwaltungsaufwand so gering wie möglich zu halten, werden lediglich 2 Organe gebildet (BT-Drs. 11/2237). Während der Verwaltungsrat die "legislativen" Vorgaben für die Durchführung der Aufgaben zu beschließen hat, obliegen dem Vorstand die Aufgaben der "Exekutive", die Verwaltungsaufgaben durchzuführen. De...mehr

Rz. 6 Die Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter werden nach Abs. 1 unter den gleichen medizinischen Voraussetzungen (Schwächung der Gesundheit, Verhütung oder Verschlimmerung von Krankheiten, Vermeidung von Pflegebedürftigkeit) erbracht wie die Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 1. Liegen diese Voraussetzungen vor, so hat die Krankenkasse im Rahmen des § 23 Abs. 2 oder des ...mehr

Rz. 15c Abs. 1 Satz 5 (die Neufassung des Abs. 1 durch das HHVG, vgl. Rz. 6b, verschob die ursprünglich in Satz 4 enthaltene Regelung in den Satz 5) stellt klar, dass der Versorgungsanspruch auch die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden, notwendigen Leistungen wie die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen sowie die Ausbildung im Gebrauch ...mehr

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 definiert den Begriff Lebenswelten als für die Gesundheit bedeutsame, abgrenzbare soziale Systeme insbesondere des Wohnens, des Lernens, des Studierens, der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie der Freizeitgestaltung einschließlich des Sports. Der lebensweltbezogene Ansatz zielt auf eine Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundhei...mehr

Rz. 11 Auf die Krankenkassen entfallen 16 Vertreter im Verwaltungsrat des MD (Satz 1). Sie werden von den Verwaltungsräten (Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, Ersatzkassen, BAHN-BKK) oder der Vertreterversammlung (Landwirtschaftliche Krankenkasse) der Krankenkassen gewählt, deren Zuständigkeit sich auf den Bezirk des MD erstreckt (Satz 1). Wenn mehrere Krankenkassen ...mehr

Rz. 23 Das PpSG (vgl. Rz. 3h) hatte in Abs. 3 nach Satz 1 die Sätze 2 und 3 eingefügt, die nach dem Inkrafttreten des GKV-IPReG (vgl. Rz. 3j) inhaltlich unverändert als Sätze 11 und 12 fortgalten. Der Gesetzentwurf zum PpSG sah vor, dass bei einer stationären medizinischen Rehabilitation pflegender Angehöriger die Krankenkasse zusätzlich verpflichtet wird, die Pflegeleistung...mehr

Rz. 4 Die Vorschrift knüpft teilweise an Leistungen nach dem früheren Recht an (§ 184a Abs. 1, § 187 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 RVO). Sie umfasst ambulante Rehabilitationsleistungen (Abs. 1), wenn die grundsätzlich in die Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6) eingeschlossenen sonstigen ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreichen, und stationäre Rehabilitationsmaßnahme...mehr

Rz. 22 Abs. 5 Satz 1 konkretisiert die Möglichkeiten der Ermessensentscheidung bei stationären Vorsorgeleistungen. Danach bestimmt die Krankenkasse nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalles Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die stationäre Vorsorgeeinrichtung. Diese Regelung entspricht i...mehr