Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs eine gutachtliche Stellungnahme erforderlich, benennt der Rehabilitationsträger dem Leistungsberechtigten in der Regel 3 Sachverständige, die möglichst wohnortnah erreichbar sind. Der ausgewählte Sachverständige ist unverzüglich mit der gutachtlichen Stellungnahme zu beauftragen. Für die gesetzliche Krankenversicherung hat d...mehr

Die Übernahme der Kosten für eine Psychotherapie ist vor dem Beginn bei der Krankenkasse zu beantragen. Vor dem ersten Antrag sind zwischen 2 und 4 probatorische Sitzungen möglich. Hinweis Antrags- und Gutachterverfahren Im Antrags- und Gutachterverfahren werden die Art und der Umfang sowie die Prognose der geplanten Richtlinienpsychotherapie geprüft. Es wird festgestellt, ob ...mehr

Schnelle Terminvermittlung Die Terminservicestellen vermitteln den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung vorrangig einen Termin bei einem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt oder Psychotherapeuten. Keine Pflicht für die Terminservicestelle einen Behandlungstermin zu vermitteln besteht ausnahmsweise dann, wenn es sich um eine verschiebbare Routine...mehr

Die Auskunftspflicht bezieht sich insbesondere darauf, den für die Sozialleistung zuständigen Träger zu benennen sowie Sach- und Rechtsfragen im Einzelfall erschöpfend zu beantworten. Die nach Landesrecht zuständigen Stellen, die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung sind verpflichtet, über alle sozialen Angelegenheiten nach dem Sozi...mehr

Auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind.[1] Deswegen kann während der Zahlung von Verletztengeld auch kein Krankengeld-Spitzbetrag beansprucht werden.[2] Hinweis Unfallversicherter Unternehmer Wird neben einer krank...mehr

Begriff Die medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter ist eine besonders konzipierte stationäre Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Im Gegensatz zu den "üblichen" Leistungen zur medizinischen Rehabilitation steht hier die psychosoziale Problematik, welche aus der Lebenssituation von Eltern entsteht, im Vordergrund. Diese Maßnahme findet in Einrichtungen des...mehr

Der Anspruch auf Beratung oder Auskunft umfasst die Information und Aufklärung über die Rechte und Pflichten des Versicherten. Die nach Landesrecht zuständigen Stellen, die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung sind verpflichtet, über alle sozialen Angelegenheiten nach dem SGB I Auskunft zu erteilen.[1] Die Auskunftspflicht erstreckt s...mehr

Begriff Der Innovationsfonds ist ein durch die gesetzliche Krankenversicherung anzulegender Kapitalstock. Aus diesem werden neue Versorgungsformen und Versorgungsforschungsprojekte gefördert. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die Grundlagen der Förderung von neuen Versorgungsformen zur Weiterentwicklung der Versorgung und von Versorgungsforschung du...mehr

Begriff Zahnärztliche Behandlung ist die Tätigkeit des Zahnarztes zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst. Die Kosten der "allgemeinen" zahnärztlichen Behandlung werden von der Krankenkasse in voller Höhe übernommen. Gegen Vorlage ihrer Krankenversichertenkarte bekommen die Versicherten alle z...mehr

Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt sich die Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden als freiwillige Mitgliedschaft fort. Dies gilt nicht, wenn das Mitglied innerhalb von 2 Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt erklärt. Auch gilt dies nicht für Personen, deren Versicherungspflicht...mehr

Entscheidungsfristen können nur bei Leistungen greifen, die vor ihrer Durchführung durch die Krankenkasse genehmigt bzw. der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden müssen. Dies sind grundsätzlich folgende Leistungen der GKV: Leistungen, die der Genehmigungspflicht unterliegen und von Versicherten, die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt haben, beantragt wer...mehr

Für die steuerfinanzierte Eingliederungshilfe gilt weiterhin grundsätzlich das Nachrangprinzip, d. h. Eingliederungshilfe erhält nicht, wer die erforderlichen Leistungen von anderen, insbesondere von Rehabilitationsträgern erhält. Dementsprechend gilt, dass andere Träger von Sozialleistungen ihre Leistungen nicht unter Verweis auf die Eingliederungshilfe versagen dürfen.[1] ...mehr

Die ärztliche Behandlung im Rahmen der Krankenbehandlung wird von Ärzten erbracht (Arztvorbehalt). Andere zur Ausübung der Heilkunde berechtigte Personen, die keine Ärzte sind (z. B. Heilpraktiker), sind dazu nicht berechtigt. Dies gilt auch für Notfälle. Ein Vergütungsanspruch von Personen, die keine Ärzte sind, entsteht nicht. Der Ausschluss ist verfassungsgemäß.[1] Hinwei...mehr

Steuerfrei sind auch zusätzlich zum ohnehin geschuldeten Arbeitslohn erbrachte Leistungen des Arbeitgebers zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands und zur betrieblichen Gesundheitsförderung des Arbeitnehmers. Die Steuerfreiheit ist begrenzt auf 600 EUR jährlich.[1] Grundlage für die steuerliche Förderung sind die arbeitgebergeförderten Präventions- und betrieblic...mehr

Für die Dauer von 6 Wochen (42 Kalendertage) erhalten Arbeitnehmer bei Arbeitsunfähigkeit infolge von Krankheit gemäß § 3 Abs. 1 Satz 1 EFZG (unverändert) Entgeltfortzahlung. Voraussetzung für diesen gesetzlichen Anspruch ist, dass den Arbeitnehmer kein Verschulden an der Arbeitsunfähigkeit trifft. Entgegen dem Wortlaut der Vorschriften besteht der Anspruch nur dann nicht, w...mehr

Wegen Überschreitens der allgemeinen Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfreie Arbeitnehmer, die als freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung angehören, sind vom Gesetz her stets Beitragsschuldner und auch Beitragszahler ihrer vollständigen Krankenversicherungs- und Pflegeversicherungsbeiträge.[1] Somit ist zu beachten: Freiwillige Beiträge zur Kranken...mehr

Begriff Für die lohnsteuer- und sozialversicherungsrechtliche Beurteilung der Beschäftigung ist es unerheblich, ob ein Student aus dem In- oder Ausland kommt. Das Zuwanderungsgesetz regelt für ausländische Studierende aufenthaltsrechtliche Bestimmungen. Es differenziert dabei 2 Gruppen: EU-Bürger und Angehörige der EWR-Staaten (Island, Liechtenstein, Norwegen) und Angehörige ...mehr

Der Sozialleistungsträger, der zur Aufrechnung berechtigt ist, entscheidet nach Ermessensgesichtspunkten darüber, ob er eine Aufrechnung durchführen will. Das Gleiche gilt für die Frage gegenüber wem er aufzurechnen gedenkt. Bei der Festsetzung der Höhe des Aufrechnungsbetrags ist er an die gesetzlich vorgegebenen Obergrenzen gebunden. Er kann allerdings im Rahmen seines Erm...mehr

Mit einer versäumten oder verspäteten Arbeitsuchendmeldung verhält sich ein Arbeitsloser grundsätzlich versicherungswidrig, weil er das Risiko der Arbeitslosenversicherung durch unterlassene rechtzeitige Eingliederungsbemühungen erhöht. Wird die Meldefrist ohne wichtigen Grund versäumt, so erfolgt ein pauschaler Schadensausgleich der Versichertengemeinschaft in Form der Sperr...mehr

Keine Besonderheiten gelten hinsichtlich des Anspruches auf Zahlung eines Beitragszuschusses in der Kranken- und Pflegeversicherung. Die Nichtrentner sind als reguläre Arbeitnehmer anzusehen. Die gesetzlichen Regelungen für den Anspruch auf einen Beitragszuschuss sind auch hier anzuwenden. Dies gilt sowohl für die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versichert...mehr

Arbeitsunfälle sind Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit).[1] Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen (Unfallereignis).[2] Ein Arbeitsunfall erfordert, dass der Versicherte zum Kreis der...mehr

Für die Frage der Arbeitgebereigenschaft kommt es nicht auf eine formale Stellung an. Arbeitgeber ist daher nicht bereits derjenige, der gegenüber einem oder mehreren Arbeitnehmern weisungsbefugt ist. Vielmehr ist ausschlaggebend, unter welcher Leitung der Arbeitnehmer tatsächlich steht und wem er seine Arbeitskraft schuldet.[1] Es spielt keine Rolle, ob der Arbeitgeber eine...mehr

Der Anspruch auf Krankengeld ruht, soweit und solange der Anspruch zeitlich mit dem Bezug von Versorgungskrankengeld (Versicherungsfälle bis zum 31.12.2023), Krankengeld der Sozialen Entschädigung (Versicherungsfälle seit dem 1.1.2024), Übergangsgeld, Kurzarbeitergeld oder Qualifizierungsgeld zusammentrifft.[1] Der Anspruch auf Krankengeld ruht in Höhe der anderen Entgeltersa...mehr

Sachverhalt Ein Arbeitnehmer ist am 1.1.2026 54 Jahre alt und seit mehr als 25 Jahren wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze privat krankenversichert. Sein regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt (68.200 EUR) wird am 1.1.2026 durch die Erhöhung der besonderen Jahresarbeitsentgeltgrenze (2026: 69.750 EUR) vom Grenzwert "eingeholt". Tritt für den Arbeitnehmer Kranken- un...mehr

Sachverhalt Ein Arbeitnehmer nimmt zum 1.6.2026 eine neue Beschäftigung auf. Zuvor war er vom 1.12.2002 bis 31.5.2026 bei einem anderen Arbeitgeber abhängig beschäftigt. Am gesetzlichen Stichtag 31.12.2002 hatte sein regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze 2002 i. H. v. 40.500 EUR überschritten. Er ist bereits seit 2000 privat krankenversichert. Gilt ...mehr

Begriff Ein Schwangerschaftsabbruch beendet eine intakte Schwangerschaft, bevor die Leibesfrucht außerhalb der Gebärmutter lebensfähig ist. Dabei ist zwischen einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch (medizinische und kriminologische Indikation), der in vollem Umfang die Leistungspflicht der Krankenkasse auslöst, und einem rechtswidrigen, aber straffreien Schwangersc...mehr

Akupunktur wird im Rahmen ärztlicher Behandlung erbracht und ist eine anerkannte Methode in der vertragsärztlichen Versorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung. Sie wird bei folgenden Indikationen abgegeben: Chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, die seit mindestens 6 Monaten bestehen und ggf. nicht segmental bis maximal zum Kniegelenk ausstrahlen (pseudoradikulä...mehr

Wandergesellen fallen während der Zeit ihrer Wanderschaft grundsätzlich nicht unter den engeren versicherungspflichtigen Personenkreis der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Lediglich in den Zeiten einer vorübergehenden versicherungspflichtigen Tätigkeit, werden sie in der GKV pflichtversichert. Wandergesellen wechseln häufig die Beschäftigung. Durch die Wanderschaft erg...mehr

Wandergesellen sind beitragsrechtlich den Fachschülern gleichgestellt. Während der Zeit der freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gelten die Vorschriften über die Beitragsbemessung der pflichtversicherten Studenten und Praktikanten. 2.1 Beitragspflichtige Einnahme Für diesen Personenkreis gilt einheitlich als beitragspflichtige Einnahmen für d...mehr

Begriff In der gesetzlichen Krankenversicherung und in der sozialen Pflegeversicherung ist neben der Versicherungspflicht und der Versicherungsberechtigung (freiwillige Versicherung) auch die Dauer (Beginn und Ende) des Versicherungsverhältnisses gesetzlich geregelt. Da die Dauer des Versicherungsverhältnisses auch Zeiten ohne Beitragsleistung erfasst, spricht das Gesetz hie...mehr

Die Pflegehilfsmittel sind systematisch als Anlage zum Hilfsmittelverzeichnis erfasst. Die Gliederungssystematik ist identisch wie im Bereich der GKV. Die stets aktuellste Fassung wird durch den GKV-Spitzenverband im Internet veröffentlicht. Das Pflegehilfsmittelverzeichnis wird laufend aktualisiert. Es nennt 5 Produktgruppen, die grundsätzlich in die Leistungspflicht der ges...mehr

Begriff Pflegehilfsmittel werden zur Erleichterung der Pflege, Linderung der Beschwerden oder Ermöglichung der selbstständigen Lebensführung dem Pflegebedürftigen von der Pflegekasse zur Verfügung gestellt. Der Anspruch besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 1 bis 5 und nur bei häuslicher Pflege. Die Kosten werden von der Pflegekasse übernommen, wenn keine Leistungspfl...mehr

Begriff Menschen sind pflegebedürftig, wenn sie gesundheitliche Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Gemessen wird der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen bzw. das Angewiesensein auf Unterstützung in 6 verschiedenen Modulen. Die Beeinträchtigungen müssen – abhängig vom Pf...mehr

Als Beitragssatz sind 7/10 des allgemeinen Beitragssatzes der Krankenversicherung heranzuziehen (10,22 %). Hinzuzurechnen ist auch der kassenindividuelle Zusatzbeitragssatz. Je nach Krankenkasse ergeben sich somit – auch für Wandergesellen – unterschiedliche Krankenversicherungsbeiträge. Wichtig Gesetzliche Versicherungspflicht für "Nichtversicherte" Personen, die keine Absich...mehr

Begriff Pflegebedürftige können den Pflegegraden 1 bis 5 zugeordnet werden, wenn sie die jeweiligen Voraussetzungen erfüllen. Es wird der Grad der Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen in 6 Bereichen eingeschätzt: Hilfe bei alltäglichen Aktivitäten Psychosoziale Unterstützung Hilfsbedarf in der Nacht Hilfsbedarf tagsüber Unterstützung bei krankheitsbedingten Verrichtungen Hilfsm...mehr

Schutzimpfungen, präexpositionelle Chemoprophylaxe und Notfallprävention, wenn sie nach § 6 Abs. 2 ArbMedVV Teil der arbeitsmedizinischen Vorsorge sind, sind Maßnahmen des betrieblichen Arbeits- und Gesundheitsschutzes, da die ArbMedVV auf dem ArbSchG beruht.[1] Hierfür hat der Arbeitgeber neben der geeigneten Organisation im Betrieb auch die erforderlichen Mittel bereitzust...mehr

Für den Personenkreis[1] beginnt die Mitgliedschaft mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Inland. Für Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der EU, des EWR oder Staatsangehörige der Schweiz sind, beginnt mit dem ersten Tag der Geltung der Niederlassungserlaubnis oder der Aufenthaltserlaubnis.[2]mehr

Begriff Die Pflegeleistungen sind gegenüber Entschädigungsleistungen nachrangig und Fürsorgeleistungen vorrangig von der Pflegekasse zu erbringen. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Abgrenzung von Pflegeleistungen zu anderen Leistungsbereichen sind §§ 13 und 34 Abs. 1 Nr. 2 sowie Abs. 2 SGB XI. Weitere Regelungen erg...mehr

Für diesen Personenkreis gilt einheitlich als beitragspflichtige Einnahmen für den Kalendertag 1/30 des monatlichen BAföG-Bedarfssatzes.[1] Der Bedarfssatz wurde zum 1.8.2024 auf 855 EUR (bis 31.7.2024: 812 EUR) angehoben. Erhöhungen der Bedarfssätze wirken sich bei der Beitragsbemessung in der GKV ab dem folgenden Semester aus. Seit dem Wintersemester 2024/2025 gilt somit e...mehr

Begriff Die Pflegekassen haben eine allgemeine Aufklärungs- und Auskunftspflicht. Darüber hinaus haben Pflegebedürftige auch einen Leistungsanspruch auf Pflegeberatung. Die Pflegeberatung bietet Hilfe bei der Auswahl und Inanspruchnahme von Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten. Die Pflegeberater sind besonders zu qualifizieren. Die Pflegekasse hat dem Antragstelle...mehr

Begriff Leistungen der Pflegeversicherung werden gewährt, wenn ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt wurde und versicherungsrechtliche (Vorversicherungszeit) als auch medizinische (Pflegebedürftigkeit/Pflegegrade) Voraussetzungen erfüllt sind. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzlichen Grundlagen für die Leistungsvoraussetzungen für Pflege...mehr

Der Impfstatus ist meist mit der Zusage eines Schulplatzes nachzuweisen. Fehlende Impfungen führen zum Verlust des Schulplatzes, da die im Rahmen der schulischen Ausbildung vorgesehenen Praktika dann nicht angetreten werden können. Da die Praktikumsbetriebe nicht als Arbeitgeber im klassischen Sinne auftreten, besteht für die Berufsfachschüler/-innen kein Erstattungsanspruch ...mehr

Begriff Wandergesellen sind Handwerksgesellen auf der Wanderschaft. Das Wandern war früher Pflicht, um Meister in einem Handwerksberuf zu werden. Heutzutage ist es freiwillig. Die Wanderzeit beträgt je nach Zunft bis zu 3 Jahre und einen Tag. Geht ein Wandergeselle auf Wanderschaft spricht man auch davon, dass er "auf die Walz" geht. Wandergesellen führen in der Regel ein Wa...mehr

Die Mitgliedschaft des zuvor versicherungspflichtigen Mitglieds besteht bei Anspruch auf Krankengekd oder Mutterschaftsgeld oder dem Bezug dieser Leistungen, dem Bezug von Elterngeld oder während der Elternzeit fort (Beitragsfreiheit). Das gilt auch, wenn von einem anderen Rehabilitationsträger während einer medizinischen Maßnahme zur Rehabilitation (Rehabilitationsleistung)...mehr

Die Haushaltshilfe der gesetzlichen Krankenversicherung[1], der gesetzlichen Rentenversicherung[2] oder der gesetzlichen Unfallversicherung[3] sind umfassend und ohne besondere Abgrenzungsregelungen zu erbringen. Sie beinhaltet die Versorgung des gesamten Haushalts. Deshalb besteht keine Notwendigkeit im Rahmen der häuslichen Pflege auch die hauswirtschaftliche Versorgung si...mehr

Die Heimbewohner haben auch einen Anspruch auf die individuelle Versorgung mit Hilfsmitteln zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies ist der Fall, wenn dem Pflegebedürftigen durch ein individuell nur von ihm genutztes Hilfsmittel eine Teilnahme am Leben der Gemeinschaft – ggf. auch nur passiv oder eingeschränkt – ermöglicht wird. Dies gilt auch, wenn eine verantwo...mehr

Der Beendigungstatbestand in § 191 Nr. 4 SGB V sieht vor, dass eine freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung kraft Gesetzes endet, wenn anzunehmen ist, dass ein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt des Mitglieds im Geltungsbereich des deutschen Sozialrechts nicht mehr besteht. Davon ist auszugehen, wenn innerhalb eines Zeitraums von mindestens 6 Mo...mehr

Einige Hilfsmittel dienen als Hilfsmittel sowohl der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behindertenausgleich, Pflegehilfsmittel auch der Pflegeerleichterung, der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen oder der Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung. Bei den sog. "doppelfunktionalen Hilfsmitteln" ist eine pauschale Aufteilun...mehr

Rz. 3 Rechtssystematisch ordnet § 109 Abs. 1 die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach Maßgabe von §§ 42 Abs. 2, 3, 69 Abs. 1 Nr. 3 bis 6 dem Kreis der Eingliederungshilfeleistungen zu. Mit der Formulierung, dass unter Leistungen i. S. d. § 109 "insbesondere" Leistungen i. S. v. §§ 42 Abs. 2, 3, 69 Abs. 1 Nr. 3 bis 6 zu verstehen sind, wird zum Ausdruck gebracht, ...mehr

Rz. 1 Die Kommentierung berücksichtigt die bis zum 31.12.2025 erfolgten gesetzlichen Änderungen, zuletzt durch das Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG) v. 23.12.2002 (BGBl. I S. 4637) mit Wirkung zum 1.1.2003. Rz. 2 Die Vorschrift enthält Bestimmungen zur Beitragsbemessung der unständig Beschäftigten. Unständig Beschäftigte gehören zu dem Personenkreis der versicherungspfli...mehr