Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Überblick Das "regelmäßige Arbeitsentgelt" ist insbesondere für den Eintritt von Versicherungsfreiheit relevant. In der gesetzlichen Krankenversicherung sind z. B. Arbeitnehmer versicherungsfrei, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt. Das regelmäßige Arbeitsentgelt ist auch maßgebend bei der Beurteilung, ob eine Beschäftigung ein M...mehr

Begriff Zu den Arzneimitteln zählen alle Stoffe und Zubereitungen, die durch Anwendung im oder am menschlichen (oder tierischen) Körper Krankheiten, Schäden und Beschwerden heilen, lindern oder verhüten sollen, diagnostischen Zwecken dienen, körpereigene Wirkstoffe ersetzen oder den seelischen Zustand beeinflussen sollen. Der Arzneimittelbegriff umfasst auch Mittel, die zur Anwen...mehr

Eltern, die bei der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, haben Anspruch auf eine Haushaltshilfe von der Krankenkasse. Voraussetzung für diese Leistung der Krankenkasse ist, dass einem Elternteil die Führung des Haushalts wegen Krankheit nicht möglich ist und keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann. Zudem muss im Haushalt ein Kind l...mehr

Der Bezug eines Stipendiums führt nicht zur Versicherungspflicht in der Sozialversicherung. Eine Versicherung in der gesetzliche Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung besteht für die Stipendiaten jedoch aufgrund ihrer Einschreibung an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule.[1] Insofern sind für die Stipendiaten die Regelungen der studentischen ...mehr

Der G-BA hat Richtlinien zu beschließen, um innovative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu erproben.[1] Auf dieser Grundlage wird die entsprechende Untersuchungs- oder Behandlungsmethode in einem befristeten Zeitraum zulasten der Krankenkassen erbracht. Anbieter innovativer Methoden können die Erprobung beim G-BA beantragen. Sie werden an der Finanzierung der wissenscha...mehr

Bei der Zusage einer betrieblichen Krankenversicherung handelt es sich um einen besonderen Entgeltbestandteil. Die Leistung des Arbeitgebers besteht in der Verpflichtung, ein bestimmtes Risiko – die Behandlungskosten im Krankheitsfall – zugunsten des Arbeitnehmers versicherungsvertraglich abzusichern. Der Arbeitgeber erbringt diese Leistung entweder als Gegenleistung für die...mehr

Begriff Mit dem Deutschlandstipendium werden engagierte und begabte Studenten aller Nationalitäten mit 300 EUR monatlich gefördert. Das Fördergeld wird je zur Hälfte vom Staat und von privaten Förderern (z. B. Unternehmen) aufgebracht. Es wird einkommensunabhängig und ggf. zusätzlich zu BAföG-Leistungen für mindestens 2 Semester und höchstens bis zum Ende der Regelstudienzei...mehr

Für den Anspruch der Begleitperson muss die begleitete Person gesetzlich krankenversichert sein, stationär im Krankenhaus behandelt werden[1], die Begleitung aus medizinischen Gründen benötigen, behindert i. S. d. § 2 Abs. 1 SGB IX sein, keine Leistungen der Eingliederungshilfe nach Teil 2 des SGB IX (§§ 90-150a SGB IX), § 35a SGB VIII oder § 27d Abs. 1 Nr. 3 BVG beziehen und kein...mehr

Begriff Die psychotherapeutische Behandlung ist eine Leistung der Krankenversicherung. Sie wird im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (Krankenbehandlung) durch zugelassene Psychotherapeuten oder Vertragsärzte erbracht und erfolgt grds. ohne Einsatz medikamentöser Mittel. Nach der Zulassung zur psychotherapeutischen Behandlung können die Therapeuten direkt von den Versi...mehr

Ruht ein Anspruch auf Arbeitslosengeld wegen einer Sperrzeit, so besteht auch während der Ruhenszeit Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung und damit ein Krankenversicherungsschutz.[1] Dies gilt jedoch nur dann, wenn der Anspruch "allein" wegen der Sperrzeit ruht. Sofern der Anspruch – wie im vorstehenden Beispiel – zusätzlich (parallel) wegen einer Ent...mehr

Begriff Heilmittel sind meist persönliche medizinische Dienstleistungen, die überwiegend von außen auf den Körper einwirken. Sie werden ärztlich verordnet und dienen einem Heilzweck oder sichern einen Heilerfolg. Heilmittel dürfen nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden. Zu den Heilmitteln gehören Maßnahmen der Physiotherapie, podologische Therapie, Stimm-, S...mehr

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem Hilfsmittel, das zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben wird, eine Zuzahlung in Höhe von 10 %.[1] Die Zuzahlung beträgt mindestens 5 EUR und höchstens 10 EUR. Grundlage für die Berechnung der Zuzahlung ist der Betrag, der von der Krankenkasse übernommen wird ( z. B. der Festbetrag gem. § 3...mehr

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt grundsätzlich das Sachleistungsprinzip. Die Sachleistungen werden durch Vertragspartner der Krankenkassen erbracht. Daher ist es eine sehr wichtige Aufgabe, dass auch die vertragsärztliche Versorgung jederzeit und überall sichergestellt ist. Diese Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung ist eine Gemeinschaftsaufgabe der Är...mehr

In der Pflegeversicherung müssen bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen krankenversicherte Beamte und andere Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit einen Beihilfeanspruch haben, eine private Pflegeversicherung abschließen. Diese muss die Beihilfeleistungen im Pflegefall bis zu der Höhe aufstocken, dass insgesam...mehr

Begriff Als Sachleistungen werden Leistungen bezeichnet, die vom Sozialleistungsträger in Natur gewährt werden. Sie bestehen im Zurverfügungstellen von Sachen mit Ausnahme von Geld, z. B. durch Aushändigung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Man spricht z. B. in der gesetzlichen Krankenversicherung daher auch vom Sachleistungsprinzip. Den Patienten werden die ent...mehr

Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel, Krankenkost und diätetische Lebensmittel, einschließlich Produkten für Säuglinge oder Kleinkinder, sind keine Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherte haben aber Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung, wenn eine diätetische Intervention mit bilanzierten Diäten medizinisch notwendig, zweckmäßig und w...mehr

Versicherte, die an einer lebensbedrohlichen Erkrankung, regelmäßig tödlichen Erkrankung oder wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung leiden, können Leistungen beanspruchen, die nicht als Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden durch den G-BA zugelassen sind. Es muss eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankhe...mehr

Zu den Rehabilitationssportarten zählen insbesondere Gymnastik, Leichtathletik, Schwimmen und Bewegungsspiele in Gruppen. Voraussetzung ist, dass es sich um Übungen handelt, die auf die Behinderung ausgerichtet sind. Wichtig Keine Leistung Eine Teilnahme an eigenständigen Sportangeboten zur Selbstverteidigung (z. B. Karate, Judo usw.) sowie die Teilnahme am Breiten-, Freizeit- und ...mehr

Ist keine komplexe Rehabilitationsmaßnahme erforderlich, kommt in der gesetzlichen Krankenversicherung die Verordnung von Heilmitteln in Betracht.[1] In diesem Zusammenhang ist insbesondere die Möglichkeit der Verordnung sog. "standardisierter Heilmittelkombinationen"[2] als Kombination aus den in den §§ 18 bis 24 HeimM-RL genannten Maßnahmen der physikalischen Therapie zu n...mehr

Begriff Die elektronische Gesundheitskarte (eGK) dient als Versicherungsnachweis in der gesetzlichen Krankenversicherung. Für die Inanspruchnahme von Leistungen bei einem Arzt oder Zahnarzt als Berechtigungsnachweis wird ausschließlich die eGK genutzt. Die eGK ist eine moderne und sichere Mikroprozessorkarte, eine sog. "Smart Card". Sie enthält nicht nur administrative Funkt...mehr

Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, und die Krankengeld von der Krankenkasse beziehen, kann die Kasse eine Frist zur Stellung eines Antrags auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben setzen. Die Frist, innerhalb derer der Antrag gestel...mehr

Begriff Der Risikostrukturausgleich (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung reguliert über immense Finanzströme die finanzielle Ausstattung der Krankenkassen, welche durch unterschiedliche Versichertenstrukturen begründet ist. Die Morbidität (= Krankheitsanfälligkeit) wird innerhalb des Finanzausgleichs berücksichtigt (Begriff des Morbi-RSA). Die Gesamteinnahmen aller g...mehr

Zu den Leistungen gehören ärztliche Untersuchungen und Begutachtungen zur Feststellung der Voraussetzungen für eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation, ärztliche Behandlungen, Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie Krankenhauspflege. Ein Krankengeldanspruch besteht, sofern die wegen Krankheit erforderliche Sterilisation Arbeitsunfähigkeit im Sinne der ges...mehr

Wenn die gesundheitliche Schädigung, die zur Durchführung einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme führt, durch das SGB XIV anerkannt ist, fällt keine Zuzahlung an. Sofern die medizinische Rehabilitationsmaßnahme für gesundheitliche Störungen in Anspruch genommen wird, die nicht durch die soziale Entschädigung abgedeckt sind, oder wenn Leistungen des SGB V (gesetzliche Kra...mehr

Zahlungen des Arbeitnehmers aufgrund der Mankohaftung gehören zu den Werbungskosten. Vor allem Arbeitnehmer, die im Kassen- und Zähldienst beschäftigt sind, erhalten von ihren Arbeitgebern vielfach eine besondere Entschädigung zum Ausgleich von Kassenverlusten, die auch bei Anwendung der gebotenen Sorgfalt auftreten können (Fehlgeldentschädigungen, Zählgelder, Mankogelder, K...mehr

Dienstleistungen können in unterschiedlicher Form erbracht werden, beispielsweise durch Beratung oder Auskunftserteilung. Abzugrenzen von der Dienstleistung ist die Sachleistung, die sich als "Naturalleistung" auf das "Zurverfügungstellen" von Leistungen (z. B. ärztliche Behandlung, Krankenhausbehandlung, Hilfsmittel) beschränkt. Für den Bereich der gesetzlichen Krankenversic...mehr

Ergibt sich aus dem Beratungsgespräch, dass Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zlasten der gesetzlichen Krankenversicherung notwendig sind und der Versicherte diese in Anspruch nehmen will, verordnet der Vertragsarzt die Leistung auf dem Verordnungsformular Muster 61 Teile B bis D. Die Krankenkasse prüft nach Eingang dieser Verordnung ihre Zuständigkeit und ob Gründe...mehr

Für das Umlageverfahren sind nach § 10 AAG die für die gesetzliche Krankenversicherung geltenden Vorschriften entsprechend anzuwenden. Die Beträge für das U2-Verfahren werden zusammen mit den Beiträgen zur Krankenversicherung im Beitragsnachweisdatensatz als Beitragsgruppe U2 übermittelt.mehr

Begriff Medizinische Vorsorgeleistungen sind Leistungen der Krankenkassen, um Krankheiten zu verhüten. Es liegt also in aller Regel noch keine manifestierte Krankheit vor, die einer Krankenbehandlung bedarf. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die medizinischen Vorsorgeleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden in den §§ 23 und 24 SGB V be...mehr

Die Krankenkasse zahlt den von den Versicherten an der kieferorthopädischen Behandlung geleisteten Anteil (20 % bzw. 10 %) zurück, wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist. Hierfür ist vom Versicherten gegenüber der Krankenkasse ein entsprechender Nachweis in Form einer – ggf. formlosen – Bestä...mehr

Im Interesse des sozialen Schutzes besteht auch während einer Sperrzeit Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung.[1] Die in dieser Zeit zu zahlenden Beiträge werden von der Agentur für Arbeit getragen. Ein Anspruch auf Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit ruht allerdings während einer Sperrzeit, um insoweit eine "Umgehung" der Sperrzeitfolgen zu vermeiden.[...mehr

Benutzt der Versicherte ein privates Kraftfahrzeug (PKW), erhält er in entsprechender Anwendung des BRGK eine Kilometerpauschale von 0,20 EUR.[1] Allerdings dürfen höchstens die Kosten übernommen werden, die bei Inanspruchnahme eines öffentlichen Verkehrsmittels oder des sonst notwendigen Verkehrsmittels (Taxi, Mietwagen, Krankenwagen oder Rettungsfahrzeug) entstanden wären....mehr

Da es sich bei der obligatorischen Anschlussversicherung um eine freiwillige Mitgliedschaft handelt, gelten die Regelungen über das Ende der freiwilligen Mitgliedschaft nach § 191 SGB V. Eine freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung endet nach § 191 Nr. 4 SGB V kraft Gesetzes, wenn anzunehmen ist, dass ein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt des Mi...mehr

Ergeben sich im Rahmen des § 23c SGB IV beitragspflichtige Einnahmen bei einem freiwillig versicherten Arbeitnehmer während des Bezugs einer Entgeltersatzleistung, werden Beiträge zur freiwilligen Versicherung nur nach dem beitragspflichtigen Anteil der arbeitgeberseitigen Leistung berechnet. Insoweit werden die freiwillig Versicherten gleichbehandelt wie pflichtversicherte ...mehr

Die Ernährungstherapie richtet sich auf die ernährungstherapeutische Behandlung seltener angeborener Stoffwechselerkrankungen oder Mukoviszidose (Cystische Fibrose – CF). Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung ist, dass die Ernährungstherapie als medizinische Maßnahme (ggf. in Kombination mit anderen Maßnahmen) zwingend erforderlich i...mehr

Begriff Im Bereich der Sozialversicherung bezeichnet Prävention überwiegend vorbeugende Maßnahmen, die geeignet sind, den Eintritt einer Krankheit zu verhindern oder zu verzögern oder die Krankheitsfolgen abzuschwächen. Unterschieden wird dabei zwischen der Primärprävention (Maßnahmen des Risikoschutzes bei Gesunden), Sekundärprävention (Vorsorgemaßnahmen, um Krankheiten frühz...mehr

Das Krankengeld, das dem Arbeitnehmer von seiner gesetzlichen oder privaten Krankenkasse nach Ablauf der 6-wöchigen Lohnfortzahlungsfrist zufließt, ist wie die übrigen Entgeltersatzleistungen steuerfrei.[1] Es unterliegt dem Progressionsvorbehalt, es ist also bei einer späteren Einkommensteuerveranlagung für die Steuersatzberechnung zu berücksichtigen. Wichtig Kein Progressio...mehr

Begriff Krankenkassen sind Träger der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie sind neben der Unfall-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung ein Teil der deutschen Sozialversicherung und des Gesundheitswesens. Krankenkassen nehmen gesetzlich zugewiesene Aufgaben nach dem Sozialgesetzbuch wahr. Außerdem obliegen ihnen fremde Aufgaben, die auftragsweise ausgeführt werden....mehr

Bei der künstlichen Befruchtung werden ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet (homologe Insemination). Fremde Zellen dürfen nicht verwendet werden (heterologe Insemination).[1] Hinweis Homologe Insemination Die Regelung entspricht dem Verfassungsrecht und europäischem Recht.[2] Aus dem Schutz von Ehe und Familie nach Art. 6 GG folgt keine Pflicht des Gesetzg...mehr

Nach der Sonderregelung in § 252 Abs. 2 SGB VI sind Zeiten der Arbeitsunfähigkeit bzw. einer medizinischen Rehabilitation vom 1.1.1984 bis zum 31.12.1997, für die der Sozialleistungsträger Rentenversicherungsbeiträge gezahlt hat, ebenfalls Anrechnungszeiten und zugleich Beitragszeiten (=beitragsgeminderte Zeiten). Auf die Unterbrechung einer versicherten Beschäftigung/Tätigk...mehr

Medizinische und ergänzende Leistungen sollen entsprechend der Zielsetzung einer besseren Wiedereingliederung in das Erwerbsleben erbracht werden, wenn arbeitsunfähige Versicherte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten können und dies durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser gelingen wird.[1] Unter den glei...mehr

Zur Versorgung von schweren Sehbeeinträchtigungen können in Anlehnung an die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme weitere Sehhilfen in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fallen (Produktarten des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V). Dies gilt auch für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vo...mehr

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt generell das Sachleistungsprinzip. D. h., die Leistungen werden den Versicherten vorrangig als Sachleistungen zur Verfügung gestellt. Die Gesetzesvorschrift sieht vor, dass die Versicherten die Leistungen als "Sach- und Dienstleistungen" erhalten, soweit das SGB V oder das SGB IX nichts Abweichendes vorsieht. Zu den Dienstleistung...mehr

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind grundsätzlich keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Ausschluss gilt nicht für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt fest, welche ansonsten nicht verschreibun...mehr

Begriff Innungskrankenkassen gehören zu den Trägern der Krankenversicherung. Sie sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Innungskrankenkassen wurden von Handwerksinnungen errichtet und waren für die Beschäftigten der Betriebe dieser Handwerksinnungen zuständig. Die Betriebe mussten in die Handwerksrolle eingetragen sein. Innungskrankenk...mehr

Durch das Ruhen wird der Leistungsbeginn des Arbeitslosengeldes hinausgeschoben. Anders als bei der Sperrzeit wird durch das Ruhen infolge der Entlassungsentschädigung die Dauer des Arbeitslosengeldes jedoch nicht gemindert. Das bedeutet: Sofern der Arbeitnehmer seinen Anspruch auf Arbeitslosengeld ausschöpft, ergibt sich für ihn durch die Zahlung der Entlassungsentschädigung...mehr

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden regelmäßig als Dienst-, Geld- oder Sachleistungen erbracht und von der Krankenkasse getragen. Die Versicherten haben für bestimmte Leistungen während eines Kalenderjahres Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten.[1] Anstelle von Sach- und Dienstleistungen der Krankenkasse können Versicherte die Kostenerstattung...mehr

Begriff Verbandmittel sind Gegenstände einschließlich Fixiermaterial, deren Hauptwirkung darin besteht, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken, Körperflüssigkeiten von oberflächengeschädigten Körperteilen aufzusaugen oder beides zu erfüllen. Die Eigenschaft als Verbandmittel entfällt insbesondere nicht, wenn ein Gegenstand ergänzend eine Wunde feucht hält. Erfasst sind a...mehr

Zu den Kosten der medizinischen Rehabilitationsmaßnahme zahlt der Versicherte grundsätzlich für jeden Kalendertag 10 EUR zu.[1] Eine Zuzahlung entfällt, wenn der Versicherte Übergangsgeld bezieht oder wenn sie den Versicherten unzumutbar belasten würde.[2] Bei Maßnahmen, die sich an eine Krankenhausbehandlung anschließen (Anschlussrehabilitation), ist die Zuzahlung längstens ...mehr

Off-Label-Use bezeichnet die Verordnungsfähigkeit von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten. Ein Fertigarzneimittel kann auch im Off-Label-Use grundsätzlich nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden. Die Verordnung von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten ist jedoch zulässig mit Zustimmung d...mehr