Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 30 Kommt ein Vertrag nach Abs. 1 Satz 1 ganz oder teilweise nicht fristgerecht bis zum 1.4.2024 zustande, wird der Vertragsinhalt von einer unabhängigen Schiedsperson innerhalb von 3 Monaten festgelegt (Satz 1). Die Schiedsperson ist von den Vertragsparteien gemeinsam zu benennen. Ist bereits vor dem Ende der Frist absehbar, dass ein Vertrag nicht zustande kommen wird, k...mehr

Rz. 77 Der Informationsanspruch nach Satz 3 erstreckt sich nach Satz 4 auch auf die Pflicht der Pflegekasse, Auskunft zu geben über die in ihren Verträgen zur integrierten Versorgung nach § 92b Abs. 2 getroffenen Festlegungen, insbesondere zu Art, Inhalt und Umfang der zu erbringenden Leistungen und der für die Versicherten entstehenden Kosten. Rz. 78 Die in Satz 4 weitergehe...mehr

Rz. 87 Den zwingenden Inhalt der Leistungs- und Preisvergleichsliste legt Satz 1 HS 2 ausdrücklich und verbindlich selbst fest (vgl. auch BT-Drs. 18/5926 S. 83 f. = BR-Drs. 354/15 S. 84; vgl. ausdrücklich auch schon die Gesetzesmotive zum Pflege-Qualitätssicherungsgesetz v. 9.9.2001, BGBl. I S. 2320, vgl. BR-Drs. 731/00 S. 3, 43 f. = BT-Drs. 14/5395 S. 7, 27; vgl. hierzu auc...mehr

Rz. 65 Der Vertrag nach Abs. 1 ist dem BMG zur Genehmigung vorzulegen (Satz 1). Wir die Genehmigung innerhalb dieser Frist nicht versagt, gilt der Vertrag als genehmigt (Satz 2). Die Genehmigung kann ganz oder teilweise versagt werden. Die Genehmigungsfiktion gilt bei einer teilweisen Versagung für den unbeanstandeten Teil des Vertrages. Das Modellvorhaben kann erst beginnen...mehr

Rz. 67 Büttner/Söhlke/Wolf/Kron/Kalle, Vom Potenzial eines lernenden Gesundheitssystems – Nationales Netzwerk Genomische Medizin – Lungenkrebs, DÄ 2025, A 944. GKV-Spitzenverband, Modellvorhaben Genomsequenzierung nach § 64e SGB V. Gießelmann, Genomsequenzierung: Deutschland steht im Abseits, Deutsches Ärzteblatt 2019, 116(25). Richter-Kuhlmann, Deutsche Genomdatenbank gestarte...mehr

Rz. 19 Das Gesetz differenziert zwischen nichtärztlichen Dialyseleistungen innerhalb und außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Überregional bekannte Leistungserbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen sind z. B. das Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation oder die Patientenheimversorgung gemeinnützige Stiftung. Während nach § 85 Abs. 3a nichtärztliche Dialys...mehr

Rz. 28 Die Vorschrift benennt wesentliche Inhalte, zu denen der GKV-Spitzenverband in den Fördervoraussetzungen in jedem Fall Spezifikationen zu treffen hat (insbesondere). Weitere Fördervoraussetzungen können beschlossen werden. Das muss auch für die Zukunft gelten, um die Fördervoraussetzungen an aktuelle Entwicklungen anzupassen. Die Fördervoraussetzungen haben Folgendes ...mehr

Rz. 50 Zwecks Sicherstellung der Ansprüche des Versicherten begründet Satz 1 HS 2 zwei konkrete Aufklärungspflichten der Pflegekassen hinsichtlich von Übermittlungsansprüchen, die den Versicherten, ihren Angehörigen und Lebenspartnern zustehen (vgl. hierzu auch GKV-Spitzenverband, Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI v. 1.7.2025, zu §...mehr

Rz. 23 Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder Gefährdungen (Selbst- oder Fremdgefährdung), bei der Orientierung, bei der Tagesstruktur, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte, bei der bedürfnisgerechten Beschäftigung im Alltag sowie Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung. S...mehr

Rz. 34 Bei der Festlegung der Fördervoraussetzungen hat der Spitzenverband Bund der Krankenkassen folgende Organisationen und Personen zu beteiligen: die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, den Gemeinsamen Bundesausschuss, die Deutsche Krebsgesellschaft, die Deutsche Krebshilfe, die Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren, die Gesellschaft...mehr

Rz. 37 Das BfArM richtet im Benehmen mit dem BMG und dem Bundesministerium für Bildung und Forschung einen Beirat unter seinem Vorsitz sowie Arbeitsgruppen ein (Satz 1). Der Beirat berät das BfArM bei seinen Aufgaben (Satz 2). Die ehrenamtlich tätigen Arbeitsgruppen unterstützen den Beirat (Satz 3). Das BfArM beruft sach- und fachkundige Mitglieder des Beirats und deren Stel...mehr

Rz. 23 Die für die Einrichtung und den Betrieb der klinischen Krebsregister (vgl. Rz. 5 ff.) notwendigen Bestimmungen sowie die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der Daten richten sich nach Landesrecht, soweit es keine abweichenden Bestimmungen gibt. Rz. 24 In die Länderkompetenz fallen unter anderem Regelungen zur Festlegung regionaler Einzugsgebieten oder zu Meldepflichten der...mehr

Rz. 59 Bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung; Satz 1. Rz. 60 Im ambulanten und teilstationären Bereich obliegt es den Versicherten, den nicht gedeckten Pflegebedarf selbst sicherzustellen, ggf. auch durch Leistungen der gesetzlichen Krankenvers...mehr

Rz. 13 Das mit den allgemeinen Rechtsbegriffen, ausreichend, zweckmäßig und funktionsgerecht, angestrebte Ziel ist die fachgerechte, qualitativ einwandfreie Versorgung mit Hilfsmitteln zu angemessenen Preisen. Die krankenversicherungsrechtlichen Voraussetzungen einer Lieferberechtigung nach Abs. 1 Satz 2 stehen neben den Zulassungsregelungen nach dem Gewerbe- oder Handwerksr...mehr

Rz. 57 Der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger haben die Pflegekasse ohne schuldhaftes Zögern zu benachrichtigen, wenn sich wegen der Art, Schwere oder Dauer einer Krankheit oder Behinderung der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn bereits Pflegebedürftigkeit festgestellt wird; Sat...mehr

Rz. 116 Axer, Unabhängige Patientenberatung durch eine Stiftung und kommunale Gesundheitskioske – Zu verfassungsrechtlichen Fragen der Patientenberatung im Gesundheitswesen, SGb 2024, 689. Grieseler/Caspari, Intelligente Chatbots in der Pflegeberatung, WIRKSAM 2022, Nr. 1, S. 40. Holtstraeter, Aufklärungs- und Beratungspflicht im Entlassmanagement – Urteil des Bundessozialgeri...mehr

Rz. 25b Die ADT und die GEKID stellen sicher, dass der einheitliche onkologische Basisdatensatz nach Abs. 1 Satz 3 gemeinsam mit den Krebsregistern regelmäßig aktualisiert wird (Satz 1). Die regelmäßige Aktualisierung des Datensatzes ist unabdingbar, um ein hohes wissenschaftliches Niveau für die Forschung mit diesen Daten zu ermöglichen (BT-Drs. 19/28185 S. 55). Die Aktuali...mehr

Rz. 6 Ganz allgemein ist es Sinn und Zweck von Beratung und Aufklärung durch Sozialleistungsträger, sicherzustellen, dass jeder Einzelne seine gesetzlich verankerten sozialen Rechte tatsächlich verwirklichen kann. Da das soziale Leistungssystem zunehmend komplexer wird und für Laien kaum noch durchschaubar ist, dienen diese Pflichten dazu, die Bedingungen für ein zweckmäßige...mehr

Rz. 6 Die Norm hat die Funktion einer vor die Klammer gezogenen allgemeinen Umschreibung des pflegeversicherungsrechtlichen Leistungsspektrums (vgl. auch Bay LSG, Urteil v. 13.11.2019, L 19 R 25/19, Rz. 47). Damit hat § 4 SGB XI – wie die §§ 2 bis 6 SGB XI im ersten Kapitel insgesamt – den Charakter einer Einweisungsvorschrift (Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil v. 20.9.20...mehr

Rz. 42 Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen entscheiden gemeinsam und einheitlich über die Förderfähigkeit eines klinischen Krebsregisters. Dazu ist ein wirksamer Antrag des Krebsregisters erforderlich. Rz. 43 Die Regelung bildet die Grundlage für die Finanzierung des Betriebs klinischer Krebsregister (BT-Drs. 17/11267 S. 30). Die Feststellungen bilden di...mehr

Arbeitnehmer, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze krankenversicherungsfrei und in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) freiwillig versichert sind, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Zuschuss zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag.[1] Dieser ist in der Höhe zu zahlen, den der Arbeitgeber bei Versicherungspflicht des Beschäftigten zu tragen hätte. Für...mehr

Bei Entsendungen in Staaten, mit denen Deutschland ein Sozialversicherungsabkommen abgeschlossen hat (Abkommensstaaten), erfolgte die Beantragung der entsprechenden Bescheinigungen durch Arbeitgeber bislang in Papierform über entsprechende Antragsformulare. Die Prüfung und Ausstellung erfolgte abhängig vom Entsendestaat entweder durch die gesetzliche Krankenkasse, bei der de...mehr

Die Jahresarbeitsentgeltgrenzen sind ausschließlich in der Krankenversicherung bei der Feststellung der Krankenversicherungspflicht des Arbeitnehmers zu berücksichtigen. Sie werden deshalb auch als Versicherungspflichtgrenzen bezeichnet. Krankenversicherungspflichtige Arbeitnehmer sind grundsätzlich gesetzlich krankenversichert. Überschreitet das regelmäßige Jahresarbeitsent...mehr

Im Rahmen des Lohnsteuerabzugsverfahrens werden die Vorsorgeaufwendungen des Arbeitnehmers über die sog. Vorsorgepauschale[1] steuermindernd berücksichtigt.[2] Möchte ein privat versicherter Arbeitnehmer mit Steuerklasse I bis V bisher seine Beiträge zur privaten Basiskranken- und Pflegeversicherung bereits im Lohnsteuerabzugsverfahren im Rahmen der Vorsorgepauschale in tats...mehr

Begriff Eine Pauschalleistung für die Pflege erhalten Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in vollstationären Einrichtungen, in denen die Teilhabe von Menschen mit Behinderung im Vordergrund steht, zur Abgeltung der pflegebedingten Aufwendungen einschließlich Aufwendungen für Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Es besteht ein Anspruch auf 15...mehr

Aufwendungen für die Krankenversicherung sind abzugsfähig, egal ob es sich um eine gesetzliche oder eine private Krankenversicherung handelt. Bei einer gesetzlichen Krankenversicherung ist nur der Arbeitnehmeranteil abzusetzen. Leistet der Arbeitgeber im Falle einer privaten Krankenversicherung Zuschüsse, sind die Kranken-und Pflegeversicherungskosten um diese Beträge zu red...mehr

Sachverhalt Ein Arbeitnehmer arbeitet an 5 Tagen in der Woche von Montag bis einschließlich Freitag und hat einen Anspruch auf 30 Urlaubstage/Jahr. Er beantragt unbezahlten Urlaub vom 13.3.2025 bis zum 29.9.2025, um eine Weltreise zu unternehmen. Ein Tarifvertrag findet keine Anwendung. Arbeitsvertraglich ist keine Regelung hierzu vorhanden. Muss der Arbeitgeber den unbezahlt...mehr

Zusammenfassung Begriff Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV–Spitzenverband) vertritt die Interessen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und arbeitet dabei wettbewerbs- und damit kassenartenneutral. Er hat die Rechtsform einer Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Der GKV-Spitzenverband gestaltet die Rahmenbedingungen für die gesundheitli...mehr

Zusammenfassung Begriff Bei Vorliegen einer versicherungspflichtigen Mehrfachbeschäftigung prüft die Einzugsstelle auf Grundlage der eingegangenen Entgeltmeldungen, ob die in dem sich überschneidenden Meldezeitraum erzielten Arbeitsentgelte in der Summe die Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung (BBG KV) überschreiten. Soweit die Einzugsstelle bei di...mehr

Begriff Unter dem Begriff Organspende ist das zur Verfügung stellen von Organen des menschlichen Körpers für eine Transplantation zu verstehen. In den meisten Fällen erfolgt die Organspende von einem hirntoten Patienten. Dazu ist es erforderlich, dass der Verstorbene zu Lebzeiten seine Einwilligung in die Möglichkeit der Organspende gegeben hat. Daneben besteht aber innerhal...mehr

Begriff Das Krankentagegeld ist das privatversicherungsrechtliche Pendant zum Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung. Es wird von privaten Versicherungsunternehmen direkt an den Bezugsberechtigten ausgezahlt. Es handelt sich dabei nicht um Arbeitsentgelt. Krankentagegeld wird begrifflich gelegentlich mit dem Krankengeldzuschuss des Arbeitgebers verwechselt. Zahlt ei...mehr

Begriff Die Komplexleistung ist die Zusammenfassung von mehreren einzelnen Leistungen, die in einem sachlich-inhaltlichen Zusammenhang stehen, zu einem Leistungskomplex. Vorwiegend kann dieser dann als Komplex abgerechnet werden. So werden Komplexleistungen im "Einheitlichen Bewertungsmaßstab" (EBM) verstärkt genutzt. Im stationären Bereich stellt die Bezahlung der Kliniken ...mehr

Begriff Mit der Europäischen Krankenversicherungskarte (European Health Insurance Card – EHIC) können gesetzlich Krankenversicherte aus Deutschland in einem der übrigen 27 EU-Mitgliedstaaten sowie in Island, Liechtenstein, Norwegen, der Schweiz und dem Vereinigten Königreich direkt einen Leistungserbringer (z. B. Arzt, Zahnarzt) aufsuchen, um medizinische Leistungen zu bean...mehr

Begriff Der Arbeitgeber ist Beitragsschuldner des Gesamtsozialversicherungsbeitrags. Er hat gegenüber dem Beschäftigten einen Anspruch auf den von ihm zu tragenden Beitragsanteil (Arbeitnehmeranteil). Der Arbeitgeber kann diesen Anspruch nur im Wege des Abzugs des Gesamtsozialversicherungsbeitrag vom Arbeitsentgelt geltend machen. Unerheblich ist, nach welcher Rechtsvorschr...mehr

Begriff Entgeltersatzleistungen gleichen den Einkommensverlust im Zusammenhang mit gesetzlich definierten Tatbeständen aus (z. B. Arbeitsunfähigkeit). Sie stellen einen "Ersatz" dar. In der Sozialversicherung dienen die Entgeltersatzleistungen der wirtschaftlichen Sicherung bei Arbeitsunfähigkeit, Schwangerschaft und Mutterschaft, Minderung der Erwerbsfähigkeit, Alter oder Tod de...mehr

Endet die Mitgliedschaft in der Solidargemeinschaft, so treten die üblichen Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung wieder in Kraft, sodass ggf. wieder zu einer Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V kommt. Der Grund für das Ende des Schutzes der Solidargemeinschaft ist unerheblich. Das gilt auch, wenn die Solidargemeinschaft nicht mehr als anderweitiger Kr...mehr

Begriff Die Berechnungsgrundsätze stellen innerhalb der Rentenversicherung sicher, dass alle Versicherungsträger Berechnungen in gleicher Weise vornehmen: Berechnungen werden, wenn nichts anderes bestimmt ist, auf 4 Dezimalstellen ausgeführt (mit bürgerlicher Rundung). Kalendermonate, die nur teilweise mit rentenrechtlichen Zeiten belegt sind, zählen als volle Monate (wichtig...mehr

Begriff Mit der Vereinbarung eines Selbstbehalts verzichtet der Versicherte bzw. der Versicherungsnehmer gegenüber dem Versicherungsträger bzw. dem Versicherungsunternehmen in bestimmtem Umfang auf die Erstattung der Versicherungsleistung. Selbstbehalte waren ursprünglich ausschließlich Elemente der privaten Versicherung. Sie führen in der Kaskoversicherung zu einer Absenku...mehr

Eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall außerhalb der GKV schließt die obligatorische Anschlussversicherung aus, wenn die betroffene Person die Voraussetzungen für einen nachgehenden Leistungsanspruch[1] erfüllt und der anderweitige Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall nahtlos oder innerhalb der Monatsfrist beginnt.[2] Um welche Form der Absicherung es sich han...mehr

Begriff Eine Behandlungsmethode umfasst das diagnostische bzw. therapeutische Vorgehen als Ganzes.[1] Sie enthält damit neben der ärztlichen Leistung auch die durch den Arzt veranlassten Sach- und Dienstleistungen Dritter. Die Krankenkassen dürfen nur die Behandlungsmethoden übernehmen, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Die Behan...mehr

Der GKV-Spitzenverband nimmt die gesetzlich zugewiesenen Aufgaben wahr.[1] Dazu gehören u. a. Rahmenverträge und Vergütungsvereinbarungen für die stationäre, ambulante und zahnärztliche Versorgung, Unterstützung der Krankenkassen und ihrer Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben (insbesondere durch die Entwicklung von und Abstimmung zu Datendefinitionen – Formate, Stru...mehr

Ist eine IGel-Leistung durch den G-BA noch nicht negativ bewertet, also ausgeschlossen worden, so kann die Krankenkasse u. U. diese Leistung als Satzungsmehrleistung übernehmen. Daran sind aber im § 11 Abs. 6 SGB V enge Voraussetzungen geknüpft.mehr

Begriff Bei Vorliegen einer versicherungspflichtigen Mehrfachbeschäftigung prüft die Einzugsstelle auf Grundlage der eingegangenen Entgeltmeldungen, ob die in dem sich überschneidenden Meldezeitraum erzielten Arbeitsentgelte in der Summe die Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung (BBG KV) überschreiten. Soweit die Einzugsstelle bei dieser Prüfung ni...mehr

Der GKV-Spitzenverband steht unter der Aufsicht des Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Trifft der GKV-Spitzenverband in grundsätzlichen Fach- und Rechtsfragen Entscheidungen zum Beitrags- und Meldeverfahren und zur einheitlichen Erhebung der Beiträge,[1] steht er unter der Aufsicht des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS). Die Aufsicht über die Arbeit der D...mehr

Der Vorstand ist das hauptamtliche Organ des GKV-Spitzenverbandes und besteht aus höchstens 3 Personen (Organwalter). Die Satzung des GKV-Spitzenverbandes entspricht dem und legt die Zahl auf 3 Personen fest. Der Vorstand muss geschlechtergerecht mit mindestens einer Frau und einem Mann besetzt sein. Die Organwalter sowie der Vorsitzende des Vorstands und sein Stellvertreter...mehr

Der Verwaltungsrat beschließt die Satzung des GKV-Spitzenverbandes sowie ihre Änderungen oder Ergänzungen.[1] Sie enthält: Bestimmungen über die Wahl des Verwaltungsrats und des Vorstands sowie die Ergänzung des Verwaltungsrats bei vorzeitigem Ausscheiden eines Mitglieds, die Entschädigung der Mitglieder des Verwaltungsrats, die Aufbringung und Verwaltung der Mittel, die Beurkund...mehr

Der Verwaltungsrat ist das einzige Selbstverwaltungsorgan des GKV-Spitzenverbands. Die Mitglieder des Verwaltungsrats gehören der Selbstverwaltung der Mitgliedskassen an (Verwaltungsrat, Vertreterversammlung oder ehrenamtlicher Vorstand). Der Verwaltungsrat hat höchstens 52 Mitglieder. Das Organ ist grundsätzlich paritätisch aus Arbeitgebern und Arbeitnehmern sowie geschlech...mehr

Begriff Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV–Spitzenverband) vertritt die Interessen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und arbeitet dabei wettbewerbs- und damit kassenartenneutral. Er hat die Rechtsform einer Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Der GKV-Spitzenverband gestaltet die Rahmenbedingungen für die gesundheitliche Versorgung ...mehr

Für den GKV-Spitzenverband handeln dessen Organe mit abgegrenzten Zuständigkeiten.[1] Selbstverwaltungsorgan ist der Verwaltungsrat. Außerdem gibt es eine Mitgliederversammlung und einen hauptamtlichen Vorstand. Der Lenkungs- und Koordinierungsausschuss gibt Stellungnahmen und Empfehlungen gegenüber dem Vorstand und dem Verwaltungsrat ab. Hinweis Mitgliederversammlung Die Mitg...mehr

Der GKV-Spitzenverband stellt für jedes Kalenderjahr einen Haushaltsplan auf.[1] Zuständig ist der Vorstand. Der Verwaltungsrat stellt den Haushaltsplan fest. Der Haushaltsplan ist dem BMG vorzulegen und bedarf zu seiner Wirksamkeit der Genehmigung durch die Aufsichtsbehörde. Nach dem Abschluss des Haushaltsjahres wird die Jahresrechnung aufgestellt.[2] Auf dieser Grundlage ...mehr