Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 144 Bauer/Kapfelsperger, “Die pflegerische Versorgung der Bevölkerung ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe“- Zukunftsaufgaben für alle staatlichen Ebenen, BayVBl 2026, 181. Bockler, Die Digitalisierung in der PflegeRahmenbedingungen und die Herausforderungen des Transformationsprozesses, WzS 2023, 315. Brose, Qualitätssicherung bei der Pflege durch Angehörige, NZS 2025... mehr

Rz. 56 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen kann aus Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung mit 3 Mio. EUR im Kalenderjahr Modellvorhaben, Studien und wissenschaftliche Expertisen zur Entwicklung oder Erprobung innovativer Versorgungsansätze unter besonderer Berücksichtigung einer kompetenzorientierten Aufgabenverteilung des Personals in Pflegeeinrichtungen d... mehr

Rz. 24 Die Prüfquote (Abs. 4) wird durch einen Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) geltend gemacht. Dagegen sind Widerspruch (§§ 77 ff. SGG) und Klage (§§ 51 ff. SGG) zulässig. Beide Rechtsbehelfe haben keine aufschiebende Wirkung (§ 86a SGG; Satz 1). Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner Prüfungen sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu berücksichtigen (Satz 2). Damit ... mehr

Rz. 135 Der GKV-Spitzenverband hat im Einvernehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. auf Grundlage des § 8 Abs. 8 am 8.4.2019 die Richtlinien zur Förderung der Digitalisierung in stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen v. 8.4.2019 (geändert durch Beschluss v. 12.7.2023) erlassen, die online auf der Website des GKV-Spitzenverbandes (www.gkv-spitzen... mehr

Rz. 11 Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse in jedem Quartal bis zu 5 % der bei ihr im vorvergangenen Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses durch den MD prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote; Satz 1). Im Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene Prüfquote von bis zu 12,5 %. Die Prüfquote enthält keine Nachkommastel... mehr

Rz. 10 Der durch das GKV-IPEeG eingeführte Abs. 6 bestimmt das Nähere zur Bildung einer Schiedsstelle für Rahmenempfehlungen, die von den Partnern der Rahmenempfehlungen angerufen werden kann, falls die Rahmenempfehlungen zu Versorgungs- oder Vergütungsverträgen nach den §§ 111 Abs. 7, 111a Abs. 1 Satz 2 oder 111c Abs. 5 ganz oder teilweise nicht zustande kommen. Nach Abs. 6 ... mehr

Rz. 27 Der Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung ist ein zentrales Finanzinstrument der sozialen Pflegeversicherung (SPV) in Deutschland, das vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) verwaltet wird. Er dient primär dazu, finanzielle Unterschiede zwischen den einzelnen Pflegekassen auszugleichen und deren Liquidität sicherzustellen. Rz. 28 Der Ausgleichsfonds in der Pflegeve... mehr

Rz. 63 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen stellt weiter durch die Finanzierung von Studien, Modellprojekten und wissenschaftlichen Expertisen die wissenschaftlich gestützte Begleitung der Einführung und Weiterentwicklung des wissenschaftlich fundierten Verfahrens zur einheitlichen Bemessung des Personalbedarfs in Pflegeeinrichtungen nach qualitativen und quantitativen ... mehr

Rz. 5 Aufgrund der Ermächtigung nach § 176a sind Vereinbarungen mit den Spitzenverbänden der Pflegekassen und mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. getroffen worden (wegen Einzelheiten zu den Vereinbarungen vgl. rvRecht – Rechtsportal der Deutschen Rentenversicherung unter rvrecht.deutsche-rentenversicherung.de). Rz. 6 Eine Vereinbarung zur Beitragszahlung un... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze v. 28.7.2011 (BGBl. I S. 1622) mit Wirkung zum 4.8.2011 eingeführt worden. Das Gesetz ist am 3.8.2011 verkündet worden, sodass es nach Art. 7 Abs. 1 am Tag nach der Verkündung in Kraft getreten ist. Wesentliche Änderungen hat das Gesetz bis zuletzt auf die Anfügung des Abs.... mehr

Rz. 3 Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 39) kann die adressierte Krankenkasse den MD mit einer Prüfung der Schlussrechnung des Krankenhauses beauftragen (Satz 1). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach ihrem Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MD dem Krankenhaus anzuzeigen. Damit folgt der Gesetzgeber einer Anregung des Bundessozialgeric... mehr

Rz. 12 Durch das Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes v. 21.7.2012 (BGBl. I S. 1601) ist für die Spender von Organen oder Geweben eine Reihe von Leistungen geschaffen worden (vgl. insbesondere das Krankengeld nach § 44a SGB V), die mit der Anpassung der rentenversicherungsrechtlichen Vorschriften (§ 3 Abs. 3a; § 4 Abs. 3; § 166 Nr. 2b und 2d, § 170), verbunden wa... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) mit Wirkung zum 1.1.2020 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 1 Nr. 15 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen (Krankenhausversorgungsverbesse... mehr

Rz. 70 Durch die durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) geschaffene Regelung in Satz 3 werden die Pflegekassen verpflichtet, die bereits durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz in § 92b geschaffene Regelung der Teilnahme von Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen an der integrierten Versorgung intensiv zu nutzen, um damit eine die Versicherung... mehr

Rz. 95 Abs. 6 regelte bis zum 31.12.2025 die Finanzierung von zusätzlichen Pflegefachpersonen in vollstationären Pflegeeinrichtungen durch Vergütungszuschläge (vgl. hierzu stellvertretend etwa noch bei Wipp, Altenpflege 2021, Nr. 3, 36, und bei Rothgang/Heinze/Kalwitzki, GSP 2021, Nr. 4/5, 19). Rz. 96 Wie die Abs. 7 und 8, so diente auch Abs. 6 der Schaffung von Verbesserunge... mehr

Rz. 28 Makoski, Örtliche Zuständigkeit für Verfahren über die Prüfquote, jurisPR-MedizinR 1/2025 Anm. 2. ders., Aufschlagszahlungen nach § 275c Abs. 3 SGB V, jurisPR-MedizinR 1/2024 Anm. 4. Medizinischer Dienst Bund, Richtlinien/Grundlagen für Begutachtungen und Qualitätsprüfungen, www.md-bund.de. GKV-Spitzenverband, Abrechnungsprüfung, www.gkv-spitzenverband.de. mehr

Rz. 141 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. und das Bundesversicherungsamt regeln das Nähere über das Verfahren zur Bereitstellung der notwendigen Finanzmittel zur Finanzierung der Maßnahmen nach den Abs. 6 bis 8 aus dem Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung. Rz. 142 Eine Vereinbarung nach Abs. 10 zwischen dem GKV-Spit... mehr

Rz. 5 Die KSK ist gemäß § 169 Nr. 2 Beitragsschuldnerin. Sie ist nach § 175 Abs. 2 zur Zahlung eines Beitrags unmittelbar an den Träger der Rentenversicherung (§ 173) nur insoweit verpflichtet, als der versicherte Künstler oder Publizist seinen Beitragsanteil zur Rentenversicherung nach dem KSVG (§ 15 KSVG) an die KSK gezahlt hat. Eine Zahlungsverpflichtung der KSK besteht a... mehr

Rz. 6 Zur Verfassungsmäßigkeit der Beitragsvorschriften des SGB VI: BSG, Urteil v. 29.1.1998, B 12 KR 35/95 R. Zur Vereinbarkeit des Gesetzes zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung (Beitragssatzsicherungsgesetz – BSSichG) v. 23.12.2002 (BGBl. I S. 4637) mit dem Grundgesetz: BVerfG, Beschluss v. 13.9.200... mehr

Rz. 7a Parallelvorschrift in der Pflegeversicherung ist § 59 Abs. 2 Satz 2 SGB XI. In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht Beitragsfreiheit, § 224 Abs. 1 SGB V. In der Arbeitslosenversicherung ist die Beitragstragung in § 347 Nr. 5a SGB III geregelt. Abs. 1 Nr. 2 Buchst. c ist eine Folgeregelung zur Änderung des modifizierten Krankengeldanspruches nach § 44a SGB V zum... mehr

Rz. 10 Obwohl die privat-gewerblichen Träger in § 3 nicht genannt werden, sieht das SGB VIII deren Tätigwerden ausdrücklich vor. Ihre Rechtsbeziehungen zu den Trägern der öffentlichen Jugendhilfe sind in §§ 78a bis 78g normiert, während §§ 74 bis 77 die Rechtsbeziehungen der öffentlichen zu den freien und gemeinnützigen Trägern regeln. Ähnlich wie im Bereich der gesetzlichen... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 KJHG v. 26.6.1990 (BGBl. I S. 1163) zum 1.1.1991 eingeführt und ist seitdem unverändert. Rz. 1a Abs. 1 benennt als Strukturprinzipien die Trägervielfalt und die Vielfalt der Inhalte und Methoden. Damit hat der Gesetzgeber die Pluralität der Jugendhilfe im Gesetz festgeschrieben und zugleich die Grundlage für die nachfolgende Differenzie... mehr

Rz. 22 Vorgängervorschriften waren § 1385b Abs. 2 RVO, § 112b Abs. 2 AVG und § 130b Abs. 2 RKG. Nach § 4 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 besteht die Möglichkeit einer Pflichtversicherung auf Antrag für Zeiten der Arbeitsunfähigkeit, wenn kein Anspruch auf Krankengeld besteht. Betroffen sind die Personen, für die nur deshalb kein Krankengeldanspruch besteht, weil sie z. B. privat krankenv... mehr

Rz. 17 Parallelvorschriften in der Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung bestehen nicht. In der Krankenversicherung hat der Arbeitgeber für Beschäftigte in Privathaushalten nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV gemäß § 249 Satz 2 SGB V einen pauschalen Beitrag in Höhe von 5 % zu zahlen. Die Einfügung der Nr. 1c mit dem Zweiten Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmar... mehr

Rz. 47 Der Spitzenverband hat seinen gesetzlichen Auftrag erfüllt, indem er die "Grundsätze des GKV-Spitzenverbandes für die Projektförderung und Auftragsvergabe im Rahmen des Modellprogramms zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung gemäß § 8 Abs. 3I gültig ab dem 17.10.2017" aufgestellt hat. Rz. 48 Die Fördergrundsätze untergliedern sich in 8 Kapitel. Sie treffen Aussage... mehr

Rz. 5 Die Verpflichtungen anderer Sozialleistungsträger werden in Abs. 1 Satz 1 beispielhaft genannt. Gemeint sind Ansprüche auf andere Sozialleistungen mit Ausnahme der in Abs. 2 aufgeführten Leistungen nach SGB II und SGB XII, die gegenüber der Kinder- und Jugendhilfe nachrangig sind. Die jeweilige Sozialleistung muss dem gleichen Zweck dienen wie die zu gewährende Leistun... mehr

Rz. 2 In der Gesetzesbegründung wird mit deutlichen Hinweisen auf Fehlentwicklungen in der Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten aufmerksam gemacht. Die Versicherten sollen unter den zur Versorgung berechtigten Leistungserbringern frei wählen können und nicht durch Vertragsärzte beeinflusst werden, die ihre eigenen wirtschaftlichen Interessen verfolg... mehr

Rz. 6 Nach Abs. 1 ist es untersagt, Hilfsmittel an Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung über Depots bei den Vertragsärzten abzugeben. Adressaten der Vorschrift sind die Hilfsmittelerbringer. Der Begriff des Depots wird im Gesetz nicht näher definiert. Depot in diesem Sinne ist der Aufbewahrungsort, wo Hilfsmittel entnommen, bevorratet und zeitlich begrenzt gelage... mehr

Rz. 11 Abs. 4 gibt vor, dass sich der Vertragsarzt an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln nur insoweit beteiligen darf, als er auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen mit Krankenkassen dazu berechtigt ist. Davon ausgenommen bleibt jedoch seine Tätigkeit im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, die sich insbesondere aus der Hilfsmittel-Richtlinie des G... mehr

Rz. 9 Bis zum 31.12.2010 waren erwerbsfähige Hilfebedürftige, die von einem Träger nach dem SGB II Arbeitslosengeld II beziehen (vgl. § 19 SGB II), nach § 3 Satz 1 Nr. 3a (a. F.) grundsätzlich rentenversicherungspflichtig, ohne dass es darauf angekommen wäre, ob vor Beginn der Leistung zuletzt Versicherungspflicht bestanden hat. Damit wurden auch die erwerbsfähigen Hilfebedü... mehr

Rz. 8 Aufgrund des Abs. 2 ist ausgeschlossen, dass der Leistungserbringer im Zusammenhang mit der Hilfsmittelversorgung Geldzahlungen und sonstige Zuwendungen an Vertragsärzte, Ärzte in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen leistet. Zuwendungen sind nicht nur reine Provisionszahlungen, sondern auch Umgehungszahlungen, die im Zusammenhang mit der Hilfsmittelv... mehr

Rz. 4 Das Wahlrecht bezieht sich auf eine bestimmte Leistung der Jugendhilfe, die von verschiedenen Trägern angeboten wird. Dies setzt weiter voraus, dass die Leistung ihrer Art nach durch gesetzliche Vorschrift, Bewilligungsbescheid oder planerische Entscheidung konkretisiert ist. Grundsätzlich besteht kein Wahlrecht unter verschiedenen Leistungsarten. Dem Wunschrecht ist b... mehr

Rz. 3 Die Beitragsbemessungsgrenze bezeichnet den Betrag, bis zu dem die Beitragsbemessungsgrundlage (§ 161) der Beitragsberechnung zugrunde gelegt wird (§ 157). Nur für die Höhe der Beiträge, nicht aber für die Frage, ob Versicherungspflicht besteht, hat sie Bedeutung. Denn anders als die gesetzliche Krankenversicherung (§ 6 Abs. 1 SGB V) kennt die gesetzliche Rentenversich... mehr

Rz. 12 § 163 Abs. 5 trifft Regelungen für Altersteilzeitbeschäftigungsverhältnisse, die aufgrund des ATG v. 23.7.1996 ausgeübt werden. Das ATG soll älteren Arbeitnehmern einen gleitenden Übergang vom Erwerbsleben in die Altersrente ermöglichen. Durch § 163 Abs. 5 werden die Beiträge für die Altersteilzeitbeschäftigten erhöht, die nach § 3 Abs. 1a ATG Aufstockungsbeträge erhal... mehr

Rz. 15 Wie aus den vorangehenden Ausführungen hervorgeht, besteht ein öffentlich-rechtlicher Anspruch des Leistungsberechtigten gegenüber dem Träger der öffentlichen Jugendhilfe, soweit die materiellrechtlichen Voraussetzungen nach dem SGB VIII gegeben sind. Da nicht der öffentliche, sondern der vom Leistungsberechtigten gewünschte freie Träger die Dienstleistung erbringen s... mehr

Rz. 2 Parallelvorschriften sind für die Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung § 253 SGB V, § 60 Abs. 1 Satz 2 SGB XI und § 348 Abs. 2 SGB III. Vorgängervorschriften waren § 1396 RVO und § 118 AVG. Für die Zahlung der Beiträge versicherungspflichtig Beschäftigter (§§ 162 bis 164) aus dem Arbeitsentgelt (§ 14 SGB IV) und der Hausgewerbetreibenden (§ 165 Abs. 1 Nr. 4) au... mehr

Zusammenfassung Begriff Personen, die aus dem EU-Ausland zurückkehren und nicht zuletzt in Deutschland gesetzlich krankenversichert waren, werden in Deutschland wieder krankenversichert. Insbesondere bei der Prüfung der obligatorischen Anschlussversicherung, der freiwilligen Versicherung und der Versicherungspflicht der Nichtversicherten müssen verschiedene Voraussetzungen be... mehr

Eine weitere Voraussetzung für die Rückkehr in die GKV ist, dass eine Person zuletzt gesetzlich krankenversichert war. Praxis-Beispiel Letzte Krankenversicherung Herr A verlegt seinen Wohnort nach Deutschland. Vor der Auswanderung war er in Deutschland gesetzlich krankenversichert. In den letzten 20 Jahren war er in Schweden ebenfalls gesetzlich krankenversichert. Da Herr A z... mehr

Die Versicherung in der GKV beginnt mit dem Tag der Wohnortverlegung nach Deutschland oder ab dem Zeitpunkt, in dem für eine Person nach den Verordnungen (EG) über soziale Sicherheit die deutschen Rechtsvorschriften gelten. Es werden alle Personen erfasst, die zuletzt in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren und keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung i... mehr

Die deutschen Rechtsvorschriften sehen vor, dass eine Person die nach Vollendung des 55. Lebensjahrs dem Grunde nach versicherungspflichtig wird, weiterhin versicherungsfrei und dadurch von der GKV ausgeschlossen bleibt, wenn sie in den letzten 5 Jahren vor der Begründung der gesetzlichen Versicherung in Deutschland nicht gesetzlich versichert war und mindestens die Hälfte die... mehr

Bei Personen, die nicht die deutsche Staatsangehörigkeit besitzen, müssen Besonderheiten beachtet werden. 1.8.1 Deutsche Staatsangehörigkeit Deutsche Staatsangehörige können bei Rückkehr bzw. bei Anwendung der deutschen Rechtvorschriften aufgrund der Verordnungen (EG) über soziale Sicherheit in Deutschland krankenversichert werden, sofern sie die übrigen Voraussetzungen erfüll... mehr

Begriff Personen, die aus dem EU-Ausland zurückkehren und nicht zuletzt in Deutschland gesetzlich krankenversichert waren, werden in Deutschland wieder krankenversichert. Insbesondere bei der Prüfung der obligatorischen Anschlussversicherung, der freiwilligen Versicherung und der Versicherungspflicht der Nichtversicherten müssen verschiedene Voraussetzungen beachtet werden. ... mehr

Personen, die der Versicherungspflicht der Nichtversicherten unterliegen, haben grundsätzlich kein Wahlrecht. Sie werden wieder Mitglied der Krankenkasse bzw. dem Rechtsnachfolger der Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft bestanden hat. Hierbei ist es unerheblich, wie lange diese Mitgliedschaft zurückliegt. Personen, die zuletzt in einem anderen Mitgliedstaat ges... mehr

Personen, die erstmalig in Deutschland eine Beschäftigung aufnehmen und aufgrund dieser Beschäftigung versicherungsfrei[1] sind, können sich freiwillig versichern. mehr

Voraussetzung für eine freiwillige Versicherung ist die Rechtmäßigkeit des Wohnorts. Diese Voraussetzung ist in Abschn. 1.8 näher beschrieben. mehr

Personen werden von der freiwilligen Versicherung erfasst, wenn sie in einem anderen Mitgliedstaat wohnen und weiter den deutschen Rechtsvorschriften unterliegen. 3.2.1 Freiwillige Versicherung auf Antrag Personen, die in einem anderen Mitgliedstaat wohnen, unterliegen nach den Verordnungen (EG) über soziale Sicherheit den Rechtsvorschriften dieses Wohnstaates. Diese Personen ... mehr

Die nachfolgenden Ausführungen zum Personenkreis, den Versicherungsarten, der Staatsangehörigkeit und der letzten Krankenkassen gelten für Personen, die aus einem anderen EU-, EWR-Staat, der Schweiz oder dem Vereinigten Königreich zurückkehren, die in einem anderen EU-, EWR-Staat, der Schweiz oder dem Vereinigten Königreich leben und für die die deutschen Rechtsvorschriften an... mehr

Die nachfolgenden Ausführungen befassen sich insbesondere mit der obligatorischen Anschlussversicherung, der freiwilligen Versicherung und der Pflichtversicherung der Nichtversicherten. Abhängig vom Sachverhalt und der Erfüllung der Voraussetzungen kann auch jeder andere Versicherungspflichttatbestand sowie die Familienversicherung in Betracht kommen. mehr

Eine freiwillige Versicherung können auch Personen begründen, die Mitglied einer deutschen Krankenkasse waren und deren Mitgliedschaft endete, weil sie im Ausland oder bei einer über- oder zwischenstaatlichen Organisation beschäftigt waren. Eine weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen innerhalb von 2 Monaten nach Rückkehr/Beendigung der Beschäftigung wieder eine Besch... mehr

Damit eine freiwillige Versicherung begründet werden kann, muss die Person unmittelbar vorher aus der Versicherung ausgeschieden sein. Das Ausscheiden aus einer Versicherung in einem anderen Mitgliedstaat wird gleichgestellt. mehr