Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Als Hörhilfen im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung kommen Hörgeräte (Luftleitungsgeräte und Knochenleitungsgeräte) und Zubehör, Tinnitusgeräte (dazu zählen auch kombinierte Tinnitusgeräte/Hörgeräte, sog. Tinnitusinstrumente) und Übertragungsanlagen in Betracht.[1]mehr

Bei einer Entsendung aus dem vertragslosen Ausland nach Deutschland kommt eine Absicherung in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung nicht in Betracht. In der Regel muss der Arbeitnehmer privat krankenversichert werden.[1]mehr

Für die gesetzliche Krankenversicherung ist durch das Patientenrechtegesetz eine Entscheidungsfrist für Leistungsanträge von grundsätzlich 3 Wochen eingeführt worden.[1] Für die soziale Pflegeversicherung legt § 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI fest, dass dem Antragsteller spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung schriftlich m...mehr

Ist der Empfänger eines Honorars freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung, gelten die Honorare als beitragspflichtiges Einkommen und werden bei der Beitragsbemessung entsprechend berücksichtigt.mehr

Unständig Beschäftigte, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht der Krankenversicherungspflicht unterliegen und freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung oder bei einem privaten Versicherungsunternehmen versichert sind, haben Anspruch auf den Arbeitgeberzuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag.mehr

In einer entsprechenden Rechtsverordnung[1] kann das BMG den Leistungsanspruch der GKV-Versicherten um bestimmte Testungen für den Nachweis des Vorliegens einer Infektion mit einem bestimmten Krankheitserreger oder auf das Vorhandensein von Antikörpern gegen diesen Krankheitserreger[2] erweitern.mehr

Die obligatorische Anschlussversicherung tritt auch ein, wenn eine Familienversicherung aus Gründen, die in der Person des – bisher familienversicherten – Familienangehörigen liegen (z. B. rechtskräftige Ehescheidung), geendet hat. Die Gründe für das Erlöschen der Familienversicherung sind grundsätzlich unerheblich. Eine obligatorische Anschlussversicherung nach dem Ende der...mehr

Ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus werden zwischen dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in der jeweils geltenden Fassung erbracht und abgerechnet.[1] Die im Katalog aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe sowie präoperativen, intrao...mehr

Neben Unterkunft und Verpflegung werden insbesondere ärztliche und therapeutische Leistungen die Vorsorgemaßnahme bestimmen. Neben Heilmittel werden auch problemorientierte gruppen- und einzeltherapeutische sowie gesundheitsfördernden Maßnahmen durchgeführt. Dazu wird ein individueller Therapie- und Behandlungsplan erstellt. Die Leistung wird in zugelassenen Einrichtungen des...mehr

Leistungen zur ambulanten Rehabilitation sollen für längstens 20 Behandlungstage erbracht werden.[1] Die Krankenkasse kann aus medizinischen Gründen eine kürzere oder längere Behandlungsdauer festlegen. Eine Maßnahme kann frühestens nach 4 Jahren wiederholt werden. Davon kann aus medizinischen Gründen abgewichen werden. Hinweis Regeldauer Der GKV-Spitzenverband kann in Leitlini...mehr

Wurde das Wahlrecht zur Krankenversicherung nicht ausgeübt, erfolgt eine Zuweisung des Arbeitnehmers zu der Krankenkasse, bei der zuletzt eine Versicherung bestand. Ist eine letzte Krankenkasse nicht vorhanden, erfolgt eine Zuweisung des Arbeitnehmers in Anlehnung an die beiden letzten Ziffern der Betriebsnummer des Arbeitgebers. Seit 1.1.2022 bis laufend gelten folgende Zuwe...mehr

Begriff Die medizinische Vorsorge für Mütter und Väter ist eine besonders konzipierte stationäre Leistung der GKV. Im Gegensatz zu den sonstigen stationären Vorsorgeleistungen steht hier die psychosoziale Problematik, die aus der Lebenssituation von Eltern entsteht, im Vordergrund. Die Maßnahme findet in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder gleichartigen Einrichtungen...mehr

Die Vergütung der Leistungen für vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus wird auf Landesebene von den Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung nach Anhörung der Kassenärztlichen Vereinigung mit der Landeskrankenhausgesellschaft als Pauschalen vereinbart. Hierzu haben der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft im Benehmen m...mehr

Der G-BA wird aus der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband gebildet. Er ist rechtsfähig. Hinsichtlich der Rechtsform fehlt es an einer gesetzlichen Aussage. In der Literatur wird der G-BA überwiegend als öffentlich-rechtliche Einrichtung eigener Art (sui generis) bezeichnet...mehr

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wurden die zuvor an unterschiedlichen Stellen im SGB V geregelten Formen selektiver Versorgungsverträge neu strukturiert. Seitdem sind sie als "Besondere Versorgung" in § 140a SGB V zusammengefasst. Die Regelungen zur besonderen Versorgung bauen auf den bisherigen Vertragsformen auf. Die Gestaltungsmöglichkeiten der Krankenkassen wurden ...mehr

Nach den Verordnungen (EG) über soziale Sicherheit liegt eine Entsendung nur vor, wenn unmittelbar vor dem Auslandseinsatz die deutschen Rechtsvorschriften gegolten haben. Eine feste Zeitgrenze, wie z. B. bei der Entsendung von Arbeitnehmern, ist nicht vorgesehen. Nach Auffassung des GKV-Spitzenverbandes, DVKA, sollte auch hier auf die Zeitgrenze von 2 Monaten abgestellt wer...mehr

Die Krankenhausrechnung beinhaltet die aG-DRG-Fallpauschale und die Pflegeentgelte und werden für die Behandlungsfälle berechnet, die im Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG bestimmt sind. Außerdem können den Kostenträgern Zusatzentgelte[1] auf der Grundlage des Zusatzentgeltkatalogs insbesondere für die Behandlung von Blutern bzw. Dialysepatienten oder für ne...mehr

Begriff Der Beratungseinsatz dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung sowie der praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden. Die Beratungsbesuche können von zugelassenen Pflegediensten, qualifizierte Pflegeberater, neutralen und unabhängigen Beratungsstellen mit pflegefachlicher Kompetenz und von der Pflegek...mehr

Die Umstellung der Qualitätsprüfungen im ambulanten Bereich wird bis Ende 2019 in einem Pilotversuch getestet. Erste Ergebnisse wird es Anfang 2020 geben, danach werden die Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsdarstellung in der ambulanten Pflege weiterentwickelt. Bis zur Einführung werden die Pflegedienste nach dem Noten-Bewertungssystem...mehr

Nicht zum Gesamtsozialversicherungsbeitrag gehören die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge für Arbeitnehmer, die nur aufgrund der Sonderregelung des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V der Versicherungspflicht in diesen Versicherungszweigen unterliegen (Versicherungspflicht der Personen, ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall).[1] Der Arbeitgeber hat zwar bei...mehr

Begriff Krankenkassen übernehmen die Kosten für einen Blindenführhund aus medizinischen Gründen im Rahmen der Hilfsmittelversorgung für blinde oder hochgradig sehbehinderte Versicherte. Zu den Kosten gehören die Anschaffung, Ausbildung und Einarbeitung des Tieres. Dessen Unterhaltskosten (z. B. für Futter oder Versicherung) werden durch eine monatliche Pauschale abgegolten. ...mehr

Begriff Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung. Wegen derselben Krankheit wird Krankengeld innerhalb von 3 Jahren für längstens 78 Wochen gezahlt. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die Dauer des Anspruchs auf Krankengeld ist in § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V geregelt. Der GKV-Spitzenverband und die Spitzenorganisationen der Krankenvers...mehr

§ 135 Abs. 1 SGB V regelt die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung durch den G-BA. Neue Methoden dürfen erst dann zulasten der GKV erbracht werden, wenn der G-BA eine positive Empfehlung abgegeben hat (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt). Die Empfehlungen sind für Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte v...mehr

Begriff Die Pflegesachleistung bei Pflege durch einen zugelassenen Pflegedienst kann mit dem Bezug von Pflegegeld kombiniert werden. Die Pflege kann somit optimal auf die individuellen Bedürfnisse des Pflegebedürftigen abgestimmt werden. Das Pflegegeld vermindert sich in diesem Fall anteilig um den Wert der in Anspruch genommenen Sachleistungen. Gesetze, Vorschriften und Rec...mehr

Begriff Durch Altersteilzeit wird älteren Arbeitnehmern ein gleitender Übergang vom Erwerbsleben in die Altersrente ermöglicht. Grundlage ist regelmäßig eine privatrechtliche Vereinbarung zwischen dem Arbeitgeber und dem Arbeitnehmer. Das Krankengeld wird auf der Basis der jeweiligen Vereinbarung zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber und abhängig vom Eintritt der Arbeitsunfä...mehr

Eine ambulante Leistung zur medizinischen Rehabilitation i. S. d. § 42 SGB IX und § 40 SGB V muss interdisziplinär und ganzheitlich erbracht werden. Unter Interdisziplinarität versteht man die Nutzung von Methoden, Ansätzen oder Denkweisen verschiedener Fachrichtungen. Ganzheitlichkeit bedeutet, bei der Behandlung des Patienten Körper, Seele und Geist, Ideale und Wertvorstel...mehr

Überblick In einer komplizierten Berechnungsweise wird ermittelt, ob und in welcher Höhe arbeitgeberseitige Leistungen beitragspflichtig sind, die für die Zeit des Sozialleistungsbezugs gezahlt werden. Zu berücksichtigen sind dabei u. a. der SV-Freibetrag und das Vergleichs-Nettoarbeitsentgelt. Um was es sich dabei handelt und in welcher Weise diese Werte berücksichtigt werd...mehr

Sind die Voraussetzungen für eine Entsendung nicht erfüllt, besteht die Möglichkeit, dass der Arbeitnehmer gemeinsam mit dem Arbeitgeber beim GKV-Spitzenverband, DVKA, einen Antrag auf eine Ausnahmevereinbarung stellt. Ziel einer solchen Vereinbarung ist es zu erreichen, dass für den betreffenden Arbeitnehmer weiterhin die deutschen Rechtsvorschriften während des Auslandsein...mehr

Begriff Der Krankengeldzuschuss ist eine lohnsteuerpflichtige Zahlung des Arbeitgebers während des Bezugs von Krankengeld. Er soll finanzielle Nachteile ausgleichen. Der Anspruch, die Höhe und die Dauer sind oft in Tarifverträgen oder in Betriebsvereinbarungen geregelt. Eine gesetzliche Zahlungsverpflichtung besteht nicht. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Arbeitsrecht...mehr

Das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V ist eine Auflistung aller am Markt vorhandenen und von der Leistungspflicht der Krankenkassen umfassten Hilfsmittel. Voraussetzung für die Aufnahme von Produkten in das Verzeichnis ist, dass der Hersteller die Funktionstauglichkeit, die Sicherheit, bestimmte Qualitätsanforderungen und soweit erforderlich, den medizinischen Nutzen (i. d...mehr

Begriff Empfängnisverhütung (auch Antikonzeption oder Kontrazeption) bezeichnet Methoden zur Vermeidung der Empfängnis bzw. einer Schwangerschaft trotz Geschlechtsverkehrs. Die häufigsten Methoden sind die Nutzung von Kondomen oder die Einnahme der Antibabypille. Die Krankenkassen übernehmen die ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung. Versicherte bis zum volle...mehr

Begriff Neben den Regelfällen der Krankengeldberechnung sind die Besonderheiten bestimmter Versicherungsverhältnisse zu berücksichtigen. Bei Mehrfachbeschäftigten sind unterschiedliche Einkommensarten sowie unterschiedlich ausgestaltete Arbeitsverhältnisse zu beachten. Durch eine Entgeltumwandlung sind Teile des erwirtschafteten Arbeitsentgelts bei der Regelentgeltberechnung...mehr

In einer entsprechenden Rechtsverordnung[1] kann das BMG den Leistungsanspruch der GKV-Versicherten um bestimmte Schutzmasken erweitern, wenn diese Versicherten zu einer in der Rechtsverordnung festzulegenden Risikogruppe mit einem signifikant erhöhten Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsverlauf nach einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 gehören.[2] Da...mehr

Soweit auf die Vertragsleistungen des Basistarifs Anspruch besteht, haben diese in Art, Umfang und Höhe den Leistungen der GKV jeweils vergleichbar zu sein. PKV-Basistarif Der Basistarif muss Varianten für Personen vorsehen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben. Dies gilt gleichermaßen für deren berücksichtigungsfä...mehr

Sachverhalt Herr K arbeitet für seinen Arbeitgeber an 3 Tagen in Deutschland und an 2 Tagen in Frankreich. Seinen Wohnsitz hat Herr K in Deutschland. Diese Konstellation besteht seit Jahren. Welche Rechtsgrundlagen sind maßgeblich? Ergebnis Es handelt sich in diesem Fall nicht um eine Entsendung, sondern um eine gewöhnliche Erwerbstätigkeit in mehreren Ländern. Es wäre zu prüfe...mehr

Nach § 36 Abs. 2 SGB V setzt der GKV-Spitzenverband für bestimmte Hilfsmittel einheitliche Festbeträge fest. Diese sind nach § 35 Abs. 5 SGB V so festzusetzen, dass sie eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten. Sie haben Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, sollen einen wirksamen Preiswettbewerb auslös...mehr

Begriff Pflegebedürftige Personen haben auf Antrag einen Anspruch auf Versorgung in zugelassenen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, wenn die Pflegeperson dort gleichzeitig Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation einschließlich der erforderlichen Unterkunft und Verpflegung nach § 23 Abs. 4 Satz 1 SGB V, § 40 Abs. 2 Satz 1 SGB V oder nach § 15 Abs. ...mehr

Begriff Mit der obligatorischen Anschlussversicherung wird sichergestellt, dass für Personen, die aus einer Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse ausgeschieden sind, kraft Gesetzes ein weiterer ununterbrochener Versicherungsschutz begründet wird – und zwar als freiwillige Versicherung. Nach der Bewertung des Bundessozialgerichts handelt es sich hierbei um eine P...mehr

Die Krankenkasse erbringt die aus medizinischen Gründen erforderlich Leistung in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder stationäre Rehabilitation. Dies gilt für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben. Weitere Voraussetzung ist, ...mehr

Der gesetzliche Unfallversicherungsschutz für Spender von Organen, Organteilen, Gewebe oder Blutstammzellen gilt auch für Voruntersuchungen oder Nachsorgemaßnahmen, die anlässlich der Spende vorgenommen werden. Als Versicherungsfall im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung gilt auch der Gesundheitsschaden, der über die durch die Organ-, Organteil-, Gewebe- oder Blutstammze...mehr

Begriff Bezieher von Arbeitslosengeld oder Kurzarbeitergeld nach dem SGB III haben bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankengeld. Für Bezieher von Bürgergeld nach § 19 Abs. 1 Satz 1 SGB II ist der Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankengeld enthält § 44 Abs. 1 SGB V. ...mehr

Menschen mit Hör- oder Sprachbehinderungen haben das Recht, bei der Ausführung von Sozialleistungen eine deutsche Gebärdensprache oder andere Kommunikationshilfen zu verwenden.[1] Dies gilt insbesondere bei ärztlichen Untersuchungen und Behandlungen. Voraussetzung dafür ist, dass ohne die Gebärdensprache die sozialen Rechte nicht oder nicht vollständig wahrgenommen werden kö...mehr

Begriff Kann der prüfende Rentenversicherungsträger die Beiträge zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung nicht personenbezogen berechnen, darf er die Beiträge ohne individuelle Zuordnung auf die einzelnen Arbeitnehmer festsetzen. Es handelt sich dabei um einen Summenbeitragsbescheid. Dieser erfolgt auf der Basis der insgesamt gezahlten Arbeitsentgelte (Lo...mehr

Die Krankenkassen haben durch den MDK die Notwendigkeit der medizinischen Rehabilitation nach §§ 40 und 41 SGB V, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung prüfen zu lassen. Den Umfang und die Auswahl der Stichproben regelt der GKV-Spitzenverband in Richtlinien. Diese können Ausnahmen zul...mehr

Da GKV-Versicherte die "Gesundheits-Apps" häufig selbst über die "üblichen" Download-Wege auf ihre digitalen Medien laden werden, besteht die Möglichkeit der Kostenerstattung[1] bis zur Höhe der Vertragspreise nach § 134 SGB V. Wählen Versicherte digitale Gesundheitsanwendungen mit Funktionen oder Anwendungsbereichen, die über die im Verzeichnis über digitale Gesundheitsanwen...mehr

Der Beratungseinsatz wird auf einem einheitlichen Formular dokumentiert und bei der Pflegekasse eingereicht. Das Formular zum Nachweis eines Beratungseinsatzes steht den Trägern der ambulanten Pflegedienste zum Download auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes zur Verfügung. Der Beratungseinsatz ist der Pflegekasse von Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 2 und 3 in halbjäh...mehr

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (MDS) hat gemeinsam mit dem GKV-Spitzenverband ein Internetportal – den IGeL-Monitor – vorgestellt. Eine eigenständige Entscheidung kann ein Versicherter erst treffen, wenn er Nutzen und möglichen Schaden einer Untersuchungsmethode oder einer Behandlung kennt. Der IGeL-Monitor ist eine Entscheidungshilfe im Um...mehr

Die UPD berät Patienten in gesundheitlichen, gesundheitsrechtlichen und psychosozialen Fragen qualitätsgesichert, kostenfrei, neutral und unabhängig. Die Beratung der UPD ist ein ergänzendes Angebot im deutschen Gesundheitswesen. Sie steht zu keiner anderen Instanz in Konkurrenz. Die Beratung der UPD soll und kann z. B. nicht die Leistungen von Arzt oder Anwalt ersetzen. Der GKV-S...mehr

Begriff Die ambulanten oder stationären Leistungen der Krankenversicherung zur medizinischen Rehabilitation werden durch weitere, eigenständige Leistungen ergänzt. Dies sind (neben der unterhaltssichernden Leistung Krankengeld) z. B. Reise- und Fahrkosten, Haushaltshilfe und Kinderbetreuungskosten, Rehabilitationssport und Funktionstraining, Patientenschulungsmaßnahmen, Sozialmed...mehr

Die Krankenkasse ist verpflichtet, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) einzuholen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.[1] Darüber hinaus ist vor einer Bewilligung von Rehabilitationsleistungen regelmäßig in Stichproben zu prüfen, ob die Leistung notwendig ist.[2] Wird ei...mehr