Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 19 Die Anrechnung von Einkommen auf Verletztengeld (§ 45 SGB VII) und Übergangsgeld (§ 49 SGB VII) ist in § 52 SGB VII geregelt. Nach § 52 Nr. 2 SGB VII sind auf die vorgenannten kurzfristigen Erwerbsersatzleistungen der gesetzlichen Unfallversicherung die folgenden Sozialleistungen anderer Leistungsträger anzurechnen: Mutterschaftsgeld der gesetzlichen Krankenversicherun... mehr

Begriff Pflegebedürftige erhalten Pflegegeld, wenn sie in häuslicher Umgebung durch Angehörige oder sonstige ehrenamtliche Pflegepersonen gepflegt werden. Voraussetzung für den Bezug ist, dass die häusliche Pflege sichergestellt ist. Die Höhe des Pflegegeldes staffelt sich nach den Pflegegraden 2 bis 5. Mit dem Pflegegeld soll der Pflegebedürftige in die Lage versetzt werden... mehr

Rz. 23 Die Befugnis zum Offenbaren für die Durchführung eines anderen gerichtlichen Verfahrens oder Verwaltungsverfahrens ist nach Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Buchst. b Doppelbuchst. bb zulässig, soweit die Informationen für die Entscheidung über die Bewilligung, Gewährung, Rückforderung, Erstattung, Weitergewährung oder das Belassen einer Leistung aus öffentlichen Mitteln bedeutsam s... mehr

Rz. 30 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d... mehr

Rz. 21 Der GKV-Spitzenverband hat im Einvernehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. die Richtlinien nach § 8 Absatz 7 SGB XI zur Förderung von Maßnahmen ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen zur Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf [PflegeEinVereinbFörderRL] beschlossen. mehr

Rz. 152 Der neueste Bericht von Juni 2023 kann ebenfalls auf der Website des GKV-Spitzenverbandes (www.gkv-spitzenverband.de) im Bereich "Pflegeversicherung" unter "Beratung und Betreuung/Pflegeberatung" heruntergeladen werden. mehr

Rz. 153 Der Bericht des GKV-Spitzenverbandes nach § 7a Abs. 9 SGB XI für das Jahr 2026 (Evaluation der Pflegeberatung) wird derzeit vom IGES Institut erarbeitet. Auch dieser Bericht analysiert die Qualität, Struktur und Wirkung der Pflegeberatung sowie der Beratungsbesuche (§ 37 Abs. 3 SGB XI), wobei der kommende Bericht voraussichtlich einen Fokus auf Videokonferenzen legen... mehr

Rz. 151 Die zur Gewinnung von Erkenntnissen über die Wirksamkeit und Entwicklung der Pflegeberatung dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen auferlegte (dreijährliche) Berichtspflicht unter wissenschaftlicher Begleitung gegenüber dem Bundesministerium für Gesundheit (§ 7a Abs. 9 SGB XI) hat der Spitzenverband erstmalig mit seinem ersten Bericht , erschienen zum 30.6.2020 erfü... mehr

Rz. 20 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d... mehr

Rz. 34 Die Pflegekasse hat dem Versicherten unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin anzubieten, der spätestens innerhalb von 2 Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist, Nr. 1. Rz. 35 Diese Variante greift, wenn die Pflegekasse beabsichtigt, das Beratungsangebot selbst umzusetzen. Sie hat dann die Durchführung der Beratung nach § 7a SGB XI unter An... mehr

Rz. 74 Nr. 1 sieht zunächst als zulässigen aber auch notwendigen Vertragsgegenstand der vertraglichen Vereinbarungen zunächst Regelungen an zur Gestaltung der die Anforderungen an die Beratungsleistung und die Beratungspersonen vor. Rz. 75 In den Vereinbarungen ist damit sicherzustellen, dass dabei die Qualitätsanforderungen an die Beratung eingehalten werden. Das betrifft in... mehr

Rz. 89 Weiter ist die Stelle nur dann als Beratungsstelle anzuerkennen, wenn diese eine eigene Beratung nach Maßgabe der Pflegeberatungs-Richtlinien nach § 17 Abs. 1a für ihre Bürger und Bürgerinnen erbringen will und im Übrigen die Empfehlungen nach § 7a Abs. 3 Satz 3 berücksichtigt. Rz. 90 Auch die kommunalen Beratungsstellen haben daher die Empfehlungen zur erforderlichen ... mehr

Rz. 12a Die zu erstattenden Beiträge nach § 231 sind nicht zu verzinsen (ebenso Peters, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., Stand: 1.1.2025, § 231 Rz. 46; Vossen, in: Krauskopf, SGB V, 127. EL, § 231Rz. 13; a. A. Rombach, in: Hauck/Noftz, Kommentar – Gesetzliche Krankenversicherung, Stand: 01/22, SGB V, § 231 Rz. 21). Eine analoge Anwendung des § 27 Abs. 1 SGB IV ... mehr

Rz. 98 Nach Satz 3 traf den Spitzenverband Bund der Pflegekassen die Pflicht, unter Beteiligung der in § 17 Abs. 1a Satz 2 genannten Parteien Empfehlungen zur erforderlichen Anzahl, Qualifikation und Fortbildung von Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern abzugeben. Rz. 98a Durch das Gesetz zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr.... mehr

Rz. 108 Die durch die Tätigkeit von Pflegeberatern entstehenden Aufwendungen werden von den Pflegekassen getragen und zur Hälfte auf die Verwaltungskostenpauschale nach § 46 Abs. 3 Satz 1 angerechnet. Rz. 109 Die Pflegekassen haben die Möglichkeit, sich zur Wahrnehmung ihrer Beratungsaufgaben aus ihren Verwaltungsmitteln (§ 46 Abs. 3 SGB XI) an der Finanzierung und arbeitstei... mehr

Rz. 36 Auf die Pflegeberatung besteht ein Anspruch des Pflegebedürftigen. Ob er sie beantragt oder nicht, obliegt indes seiner freien Entscheidung ohne Sanktionsgefahren etwa nach § 66 SGB I. Der Anspruch richtet sich gegen die Pflegekasse. Hieran ändert der Umstand nichts, dass die Kasse nach Abs. 1 Satz 7 Aufgaben der Pflegeberatung, unter Beachtung der Regelungen des § 80... mehr

Rz. 64 Ein Anspruch auf Pflegeberatung besteht auch dann, wenn ein Antrag auf Leistungen nach dem SGB XI gestellt wurde und erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf besteht, Satz 8. Rz. 65 Der Anspruch auf Pflegeberatung entsteht daher nicht erst mit der Bewilligung von Leistungen nach dem SGB XI, sondern bereits mit der Stellung des Leistungsantrages, wenn erkennbar ein Hilf... mehr

Rz. 173 Die Regelung ist zwar komplex ausgestaltet; in der rechtswissenschaftlichen Praxis hat die Regelung aber nur untergeordnete Bedeutung. Es finden sich nur wenige Literaturhinweise und wenn sich die Literatur (auch) mit § 7c SGB XI beschäftigt, dann regelhaft nur im Zusammenhang mit der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI und/oder im Zusammenhang mit § 7b SGB XI und seinen... mehr

Rz. 85 Der Versicherte ist nach Maßgabe von Abs. 2 Satz 6 befugt, einen Leistungsantrag sowohl nach dem SGB V als auch nach dem SGB XI gegenüber dem/der Pflegeberater(in) zu stellen, Satz 6. Rz. 86 Dies ist letztlich Ausfluss und Konkretisierung zur allgemeinen Regelung des § 16 SGB I (insoweit zutreffend: GKV-Spitzenverband, Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtli... mehr

Rz. 47 Dabei überlässt das Regelwerk der Nr. 1 und 2 dem Pflegebedürftigen oder dessen Angehörigen keinesfalls das Recht, zwischen einer internen oder externen Beratungsperson zu wählen. Das Gesetz hat beide Möglichkeiten ausdrücklich alternativ benannt. Sicherlich ist es aus der Sicht des Pflegebedürftigen kritisch zu hinterfragen, ob das Ziel der Norm noch erreicht wird, n... mehr

Rz. 49 Soweit der Gegenstand der Pflegeberatung auch die Beratung in der eigenen Häuslichkeit nach § 37 Abs. 3 (Nr. 1) erfasst, sollte mit der – erst durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424) mit Wirkung zum 1.1.2016 – eingefügten Regelung Pflegeberater verpflichtet werden, für die von ihnen betreuten, ratsuchenden Leistungsbezieher regelmäßig au... mehr

Rz. 65 Die Pflegekasse hat sicherzustellen, dass die Beratungsstellen die Anforderungen an die Beratung nach § 7a einhalten; Satz 1. Rz. 66 Die Pflegekassen müssen in diesem Zusammenhang gewährleisten, dass die Beratungsstellen ihre Aufgaben neutral und unabhängig wahrnehmen. Dazu ist sicherzustellen, dass die Beratungsstellen zur Vermeidung von Interessenskonflikten finanzie... mehr

Rz. 87 Der Antrag ist nach Satz 7 unverzüglich der zuständigen Pflege- oder Krankenkasse zu übermitteln. Der betreffende Leistungsbescheid wird sodann nicht nur dem Antragsteller zugeleitet, sondern zeitgleich dem/der Pflegeberater/-in. Rz. 88 Sofern der Pflegeberater nicht selbst entscheidungsbefugt ist, leitet er bzw. sie den Antrag an den zuständigen Leistungsträger weiter... mehr

Rz. 98 Für die Verarbeitung der Sozialdaten gilt § 7a Abs. 6 entsprechend, Satz 4 (es ist insoweit zu verweisen auf die Komm. zu § 7a; vgl. auch die Gesetzesmotive zum Dritten Pflegestärkungsgesetz – PSG III v. 23.12.2016, BGBl. I S. 3191, in BT-Drs. 18/9518 S. 11 f., 60 = BR-Drs. 410/16 S. 3 f., 53). Rz. 99 Zum Oberbegriff (Daten-)Verarbeitung, der erst durch das Zweite Date... mehr

Rz. 92 Die Pflegekassen sind dafür verantwortlich, dass für die Pflegeberatung ihrer Versicherten in ausreichendem Maße Pflegeberater zur Verfügung stehen. Der Anspruch auf Pflegeberatung besteht unmittelbar gegenüber der zuständigen Pflegekasse (vgl. hierzu auch GKV-Spitzenverband, Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 1.7.2025, z... mehr

Rz. 106 Ebenfalls der Flankierung des Gebotes, Personal zur Pflegeberatung nicht unkoordiniert, sondern möglichst effizient und abgestimmt einzusetzen, dient der Hinweis in Abs. 4 Satz 4 auf die §§ 82 bis 92 SGB X (so ausdrücklich bereits die Gesetzesmotive zum Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008, BGBl. I S. 874, BR-Drs. 718/07 S. 112 = BT-Drs. 16/7439 S. 49; vgl. z... mehr

Rz. 137 Becker, Pläne im Sozialleistungsverhältnis, SGb 2024, 317. ders., Rechtliche Einordnung von Vereinbarungen, Plänen und Verträgen, Sozialrecht aktuell, Sonderheft 2024, 191. ders., Rechtsschutz bei Individualplänen im Sozialleistungsrecht, SGb 2025, 377. ders., Pläne im Sozialleistungsrecht – Bedeutung und Auswirkungen auf die anwaltliche Tätigkeit, 37. Sozialrechtliche ... mehr

Rz. 42 Alternativ kann die Pflegekasse dem Versicherten auch einen Beratungsgutschein ausstellen, in dem die Beratungsstellen benannt sind, bei denen der Gutschein zulasten der Pflegekasse innerhalb von 2 Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann; Nr. 2. Rz. 43 Wie die Beratung nach Nr. 1 innerhalb von 2 Wochen durchzuführen ist, ist auch der Beratungsgutschein nach Nr... mehr

Rz. 48 Ausdrücklich erfasst werden folgende Inhalte der Pflegeberatung (vgl. zum Inhalt der Pflegeberatung auch GKV-Spitzenverband, Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 1.7.2025, zu § 7a SGB XI, 4. Inhalt der Pflegeberatung): Hilfebedarf unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst; einschli... mehr

Rz. 51 Neben den Leistungen der Pflegeversicherung werden in die Versorgungsplanung insbesondere Leistungen nach dem SGB V (z. B. häusliche Krankenpflege, Heil- und Hilfsmittel), SGB XII (z. B. Hilfe zur Pflege) sowie komplementäre Leistungen (z. B. Besuchs- oder Fahrdienste oder "Essen auf Rädern") einbezogen (vgl. auch: GKV-Spitzenverband, Gemeinsames Rundschreiben zu den ... mehr

Rz. 69 Satz 2 gibt der Pflegekasse die notwendigen Sicherstellungsinstrumente an die Hand. Die Pflegekasse schließt hierzu allein oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen vertragliche Vereinbarungen mit unabhängigen und neutralen Beratungsstellen. Rz. 70 Hierzu sind vertragliche Vereinbarungen insbesondere mit den in den Nr. 1 bis 3 ausdrücklich benannten Inhalten zu treffen. ... mehr

Rz. 76 Nr. 2 sieht weiter als zulässigen, aber auch notwendigen Gegenstand der vertraglichen Vereinbarungen Regelungen zur Haftung für Schäden, die der Pflegekasse durch fehlerhafte Beratung entstehen, vor. Rz. 77 Zum Ausschluss einer Haftung für Schäden, die der Pflegekasse durch fehlerhafte Beratung der Beratungsstellen entstehen können, ist die Pflegekasse von der Haftung ... mehr

Rz. 5 § 30 Abs. 1 Nr. 2 JArbSchG bestimmt, dass der Arbeitgeber einem in die häusliche Gemeinschaft aufgenommenen Jugendlichen bei einer Erkrankung die erforderliche Pflege und ärztliche Behandlung zuteil werden lassen muss. Dies gilt jedoch zum einen grundsätzlich nicht über die Beendigung der Beschäftigung hinaus; zum anderen tritt der Arbeitgeber lediglich dann ein, wenn ... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist zum 1.1.1995 durch Art. 1 des Pflegeversicherungsgesetzes (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) in Kraft getreten. Sie bestand damals nur aus den Abs. 1 und 2. Erst im Jahr 2016 erfolgte die Erweiterung um die Abs. 1a und 1b sowie im Jahr 2023 um Abs. 1c. Zuletzt wurde die Norm durch Art. 1 Nr. 13 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürok... mehr

Rz. 52 Der Versorgungsplan wird nach Maßgabe der Richtlinien nach § 17 Abs. 1a erstellt und umgesetzt; Satz 4. Rz. 53 Ein Versorgungsplan in der Pflege ist ein individuelles, strukturiertes Dokument, das im Rahmen der Pflegeberatung erstellt wird. Es erfasst den gesamten Hilfebedarf, vereinbart Pflegeziele und legt notwendige Maßnahmen fest (z. B. Pflegedienste, Hilfsmittel),... mehr

Rz. 8 In der Regel beauftragen die Pflegekassen den Medizinischen Dienst mit der Durchführung der Begutachtung. Es steht ihnen jedoch auch frei, andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter anstelle des Medizinischen Dienstes zu beauftragen. Wollen sie dies tun, müssen sie der antragstellenden Person nach Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 eine Liste übersenden, in der mindestens 3 unab... mehr

Rz. 94 Die Pflegekasse erfüllt ihre Verpflichtung zur Pflegeberatung nach Maßgabe von Abs. 3 Satz 2 durch entsprechend qualifiziertes Personal. Der Gesetzestext nennt exemplarisch Pflegefachpersonen, Sozialversicherungsfachangestellte und Sozialarbeiter mit der jeweils erforderlichen Zusatzqualifikation (vgl. auch GKV-Spitzenverband, Gemeinsames Rundschreiben zu den leistung... mehr

Rz. 11 Das Bestehen der Aufklärungs- und Auskunftspflicht der Pflegekassen nach § 7 hat dem Gesetzgeber nicht mehr ausgereicht, um dem Unterstützungsbedarf des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen in schwieriger, oft plötzlich eintretender Lebenssituation Rechnung zu tragen. Dem Ergebnis der bereits seit einiger Zeit zuvor geführten pflegefachlichen Diskussion über die S... mehr

Rz. 60 Abs. 2 regelt das Wächteramt der Pflegekassen, die sicherzustellen haben, dass die Beratungsstellen die Anforderungen an die Beratung nach § 7a einhalten (Satz 1) und den Pflegekassen hierzu auch die notwendigen Sicherstellungsinstrumente in Form vertraglicher Vereinbarungen an die Hand geben (Satz 2). Rz. 61 Zunächst eröffnet § 7b Abs. 2 i. V. m. § 7a Abs. 8 im Rahmen... mehr

Rz. 12 Abs. 1b regelt den Erlass von Richtlinien betreffend die Kostenabgrenzung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung bei Pflegebedürftigen, die einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben (sog. Kostenabgrenzungs-Richtlinien). Dieser Absatz wurde erst zum 1.11.2016 durch Art. 2a des Gesetzes zur Errichtung eines Transplantationsregisters und... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde mit Art. 1 GRG v. 20.12.1988 mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Sie wurde zuletzt durch das Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) mit Wirkung zum 20.7.2021 geändert. Dabei wurden in Abs. 1 der Satz 2 und in Abs. 2 der Satz 4 eingefügt. Rz. 2 Die Vorschrift sieht eine Erstattung von Beiträgen in den Fä... mehr

Beiträge zur Krankenversicherung werden vom beitragspflichtigen Bruttoarbeitsentgelt, jedoch höchstens bis zur Beitragsbemessungsgrenzeerhoben. D. h., ein Arbeitnehmer, dessen beitragspflichtiges Bruttoentgelt über der aktuell geltenden Beitragsbemessungsgrenze liegt, bezahlt maximal auf diesen Betrag Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge. Achtung Wechsel in die private Ve... mehr

Begriff Zur Sozialversicherung gehören die Krankenversicherung, die Rentenversicherung, die Arbeitslosenversicherung, die Pflegeversicherung und die gesetzliche Unfallversicherung. Die Höhe der Beiträge richtet sich nach den jeweils gültigen Beitragssätzen, den aktuellen Beitragsbemessungsgrenzen und dem beitragspflichtigen Bruttoarbeitsentgelt des Arbeitnehmers. Die Beiträg... mehr

Rz. 127 Die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach § 8 Absatz 7 SGB XI zur Förderung von Maßnahmen ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen zur Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf v. 28.3.2019 können online auf der Website des GKV-Spitzenverbandes (www.gkv-spitzenverband.de) eingesehen werden. mehr

Rz. 26 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d... mehr

Rz. 54 Zum Modellprogramm Förderprogramm zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung nach § 8 Abs. 3 SGB XI stellt der GKV-Spitzenverband auf seiner Website (www.gkv-spitzenverband.de) unter Pflegeversicherung/Forschung und Modellvorhaben weiterführende Informationen zur Verfügung. Hier finden sich unter anderem Hinweise, was gefördert wird, welche Voraussetzungen für eine ... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisation in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) v. 15.12.2008 (BGBl. I S. 2426) mit Wirkung zum 1.4.2009 (Art. 7 Abs. 6 des Gesetzes) in Kraft getreten. Sie ist mehrfach in einzelnen Begriffen ergänzt worden, zuletzt durch Art. 1 des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) v. 4.4.2017 ... mehr

Rz. 41 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen kann aus Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung mit 5 Mio. EUR im Kalenderjahr Maßnahmen wie Modellvorhaben, Studien, wissenschaftliche Expertisen und Fachtagungen zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, Satz 1 (vgl. zu diesem Modellvorhaben auch GKV-Spitzenverband, GKV-90Prozent 2021, Nr. 22, 6; und bei Eifer... mehr

Rz. 21 Damit die Einzelfallprüfung umgesetzt werden kann, wird der GKV-Spitzenverband beauftragt, bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen (Satz 1). Die Daten werden dem GKV-Spitzenverband von den Krankenkassen je Krankenhaus übermittelt (Satz 2). Die Daten sind jeweils zum Ende des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, anzuliefern (31.1., 30.4., 31.... mehr

Rz. 18 Ab 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 % neben der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen gestaffelten Aufschlag an die Krankenkassen zu zahlen (Satz 1). Der Aufschlag setzt neben der gestaffelten Prüfquote einen weiteren Anreiz für Krankenhäuser, regelkonforme Rechnunge... mehr