Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 16 Die Teilnahme des Rehabilitanden an einer Teilhabeleistung begründet ggf. Versicherungspflicht zur Unfallversicherung nach § 2 Abs. 1 Nr. 15 SGB VII. Gemäß der "Besprechung des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Rentenversicherung Bund und der Bundesagentur für Arbeit über Fragen des gemeinsamen Beitragseinzugs" v. 8./9.2012 (TOP 13) und der Fachkonferenz Leistungs- ... mehr

Rz. 16a Die durch die Einrichtung und den Betrieb der Vertrauensstelle anfallenden Verwaltungskosten werden vom GKV-Spitzenverband finanziert. mehr

Rz. 9 Der GKV-Spitzenverband hat den Aufbau und das Vergabeverfahren der Krankenversichertennummer in Richtlinien geregelt (Abs. 2 Satz 1). Die Richtlinien sind für die Krankenkassen verbindlich. In diesem Rahmen vergeben die Krankenkassen nach eigenen Regeln gestaltete Krankenversichertennummern. mehr

Rz. 16c Das Verzeichnis enthält für jeden Versicherten den unveränderbaren und den veränderbaren Teil der Krankenversichertennummer. Dabei ist zu gewährleisten, dass der unveränderbare Teil der Krankenversichertennummer nicht mehrfach vergeben wird. Der GKV-Spitzenverband legt das Nähere dazu im Einvernehmen mit dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informations... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift geht auf § 35 SchwbG, der einen Beirat für die Rehabilitation der Behinderten vorsah, zurück. Dessen Beratungs-, Koordinierungs- und Unterstützungsaufgaben waren auf Fragen der Arbeits- und Berufsförderung bezogen. Mit dem Inkrafttreten des SGB IX am 1.7.2001 wurde die Regelung als Beirat für Menschen mit Behinderung in § 64 fortgeführt. Die Aufgabenstel... mehr

Rz. 9 Gemäß der Gesetzesbegründung in BT-Drs. 18/9787, S. 32 ff. wird "vielfach eine Zusammenarbeit mit anderen Rehabilitationsträgern – zum Beispiel den gesetzlichen Krankenkassen – sinnvoll sein. Die Entscheidung, welche Leistungen für die Versicherten in Betracht kommen, wo und wie lange diese erbracht werden, treffen die Träger der Rentenversicherung nach pflichtgemäßem ... mehr

Rz. 8 In den Fällen des § 16 Abs. 1 (zweitangegangener Rehabilitationsträger; Rz. 4 ff.) oder § 16 Abs. 2 ("leistender" Träger erbringt Leistungen für einen "beteiligten" Rehabilitationsträger, Rz. 7) hat der erstattungsberechtigte Rehabilitationsträger wegen der nach § 14 bzw. § 15 "aufgedrängten Zuständigkeit" einen privilegierten Erstattungsanspruch gegen den letztendlich zu... mehr

Rz. 13 Die aufgrund der Zahlung von Krankengeld, Verletztengeld, Übergangsgeld usw. angefallenen Sozialversicherungsbeiträge sind in voller Höhe vom eigentlich zuständigen Rehabilitationsträger zu erstatten und fließen somit in voller Höhe in den Erstattungsbetrag ein. Der Grund: In der Besprechung des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Rentenversicherung Bund und der Bunde... mehr

Rz. 13 Die Krankenversichertennummer ist von einer von den Krankenkassen räumlich, organisatorisch und personell getrennten Vertrauensstelle zu vergeben. Diese gilt als öffentliche Stelle, unterliegt dem Sozialgeheimnis nach § 35 SGB I und untersteht der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit (Koch, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 290 Rz. 14). ... mehr

Rz. 12 Auch die gesetzlichen Krankenkassen haben die Aufgabe, durch präventive Leistungen Krankheiten zu verhüten. Dadurch kann ebenfalls der Eintritt der Erwerbsminderung vermieden oder hinausgezögert werden. Damit Krankenkassen und Rentenversicherungsträger Hand in Hand arbeiten, werden die Rentenversicherungsträger gemäß § 14 Abs. 3 Satz 1 verpflichtet, sich bei den Leistu... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) am 1.1.1989 in Kraft getreten. Seitdem wurde sie 37-mal geändert. Darin deutet sich schon an, dass immer wieder versucht worden ist, die Arzneimittelversorgung auf wirtschaftliche Weise sicherzustellen. Die letzten Änderung... mehr

Rz. 21 § 3 des Rahmenvertrages bezieht sich auf den Geltungsbereich des Vertrages. Nach Abs. 1 hat der Vertrag einerseits Rechtswirkung für die in § 4 aufgeführten gesetzlichen Krankenkassen, also für die Allgemeinen Ortskrankenkassen, die Betriebskrankenkassen, die Innungskrankenkassen, die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenv... mehr

Rz. 53 In Deutschland ist die Mitgliedschaft einer öffentlichen Apotheke bei den 17 auf regionaler Ebene angesiedelten und unterschiedlich bezeichneten Landesapothekerverbänden, Apothekerverbänden oder Apothekervereinen, die alle dem DAV als Mitglieder angehören, nicht zwingend. Besteht keine Mitgliedschaft zu diesen Regionalorganisationen, kann eine öffentliche Apotheke den... mehr

Rz. 69 Kommt der Rahmenvertrag nach Abs. 2 ganz oder teilweise oder nicht innerhalb einer von BMG bestimmten Frist zustande, wird nach Abs. 7 der Vorschrift der Vertragsinhalt durch die Schiedsstelle nach Abs. 8 festgesetzt. Die Festsetzung erfordert keinen Antrag einer Vertragspartei an die Schiedsstelle, sondern erfolgt dann, wenn sich die Vertragspartner innerhalb der Kün... mehr

Rz. 24 Der Rahmenvertrag hat Rechtswirkung für die nach Abs. 3 der Vorschrift bestimmten Apotheken. Für öffentliche Apotheken, die einem regionalen Mitgliedsverband des DAV angehören, tritt die Rechtswirkung des Rahmenvertrages zwangsläufig aufgrund ihrer Mitgliedschaft ein. Unter Mitgliedsverbänden in diesem Sinne sind die regionalen Apothekerverbände e. V. oder Apothekerver... mehr

Rz. 66 Gegenstand des Rahmenvertrages ist auch die Übermittlung von Daten zur Herstellung einer pharmakologisch-therapeutischen und preislichen Transparenz (§ 12 Rahmenvertrag). Der DAV ist gesetzlich verpflichtet, die zur Herstellung einer pharmakologisch-therapeutischen und preislichen Transparenz erforderlichen Daten im Rahmen der Arzneimittel-Richtlinie an den Gemeinsamen... mehr

Rz. 59 Aus § 8b des Rahmenvertrages ergibt sich das Melde- und Korrekturverfahren für Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer nach § 130a. Daraus resultiert im Einzelnen, wie beim Herstellerabschlag nach § 130a Abs. 1, 1a, 2, 3a und 3b für patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel abrechnungstechnisch zu verfahren ist. Für die Gewährung der Abschläge legt die Apotheke bei ... mehr

Rz. 20 Schon Abs. 1 macht in Satz 1 Nr. 1 und 2 einzelne Vorgaben für die Abgabe von Arzneimitteln. Die Apotheke ist zur Abgabe eines preisgünstigen Arzneimittels in den Fällen verpflichtet, in denen der verordnende Arzt ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet (Buchst. a) oder die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel n... mehr

Rz. 47 Mit Abs. 5c Satz 1 ist klargestellt, dass für Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln die Preise gelten, die zwischen dem DAV und dem GKV-Spitzenverband aufgrund von Vorschriften nach dem AMG vereinbart sind. Mit Wirkung zum 1.10.2009 haben die Vertragspartner auf Bundesebene den "Vertrag über die Preisbildung für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen (§§ 4 und 5 Arzneim... mehr

Rz. 67 Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel gehen im Allgemeinen zulasten der Versicherten (§ 34 Abs. 1 Satz 1), wenn es sich nicht um vertragsärztliche Verordnungen für Kinder bzw. für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen handelt. Ausnahmsweise können nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel dann zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung vom Vertragsarzt vero... mehr

Rz. 63 Mit dem Gesetz zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken sind die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Apotheker und der GKV-Spitzenverband verpflichtet worden, im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung zusätzliche pharmazeutische Dienstleistungen zur vereinbaren, auf die Patientinnen und Pat... mehr

Rz. 37 Seit dem 1.1.2000 haben Importarzneimittel im Gesetz wieder eine rechtliche Grundlage (Abs. 1 Satz 2 der Vorschrift), die allerdings zu gegebener Zeit überprüft werden soll, ob die gesetzliche Importregelung weiterhin sinnvoll ist (vgl. Abs. 1 Satz 10 und 11) oder ob sie unter Umständen wegfallen kann. Es handelt sich um Arzneimittel, die von Importeuren im Ausland gek... mehr

Rz. 54 Die Regelungen nach § 4 des Rahmenvertrages gelten gleichermaßen für den Beitritt von Apotheken aus den Staaten, in denen die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 anwendbar ist (im Folgenden: ausländische Apotheken). Die Verordnung regelt die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit auf der Basis der 4 Freiheiten des Binnenmarktes (freier Waren-, Personen-, Dienstlei... mehr

Rz. 65 Mit Wirkung zum 1.1.2021 ist durch Abs. 5g i. V. m. Art. 8 Abs. 2 des Gesetzes zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken den Apotheken die Möglichkeit eingeräumt worden, bei der Abgabe von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln an Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege des Botendienstes einen zusätzlichen Zuschlag in Höhe von 2,50 EUR je Lieferort und Tag ... mehr

Rz. 62 § 11 des Rahmenvertrages regelt die Vertragsmaßnahmen, die bei Verstößen der Apotheke gegen die Verpflichtung zu Abgabe preisgünstiger Arzneimittel, preisgünstiger Importarzneimittel, die Abgabe wirtschaftlicher Einzelmengen und die Angabe des Apothekenpreises, gegen diesen Vertrag oder die ergänzenden Verträge auf der Landesebene bzw. den AVV der Ersatzkassen und geg... mehr

Rz. 9 Fischer, Die Verjährung von Vergütungsansprüchen in der gesetzlichen Krankenversicherung, NZS 2003, 301. Krämer, Das Krankenhaus in der Rechtsprechung, NZS 2006, 578. Masuch/Blüggel, Das Angebot auf Abschluss eines außergerichtlichen Vergleichs im Sozialgerichtsverfahren, SGb 2005, 613. Müller, Verjährung von Krankenhausforderungen gegen gesetzliche Krankenkassen, NZS 200... mehr

Rz. 64 Nach Abs. 5f evaluiert das BMG im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Wirtschaft und Energie bis zum 31.12.2023 die Auswirkungen der Regelungen des Abs. 3 Satz 2 und 3 auf die Marktanteile von Apotheken (sog. Präsenzapotheken) und des Versandhandels mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Die Evaluation soll nach der Gesetzesbegründung insbesondere die Ver... mehr

Rz. 18 Vom Vertragstyp her kann der Rahmenvertrag als Mantelvertrag definiert werden, der als Bundesvertrag die einzelne öffentliche Apotheke, eine beigetretene ausländische Apotheke aus dem EWR-Raum und der Schweiz, aber auch jede Krankenkasse bindet. Die Rangfolge zwischen dem Rahmenvertrag nach Abs. 2 Satz 2 und den ergänzenden Landesverträgen bzw. im AVV der Ersatzkassen... mehr

Rz. 30 Nach Abs. 1 Satz 1 sind die Apotheken bei der Abgabe verordneter Arzneimittel an Versicherte nach Maßgabe des Rahmenvertrages nach Abs. 2 verpflichtet zur 1. Abgabe eines preisgünstigen Arzneimittels in den Fällen, in denen der verordnende Arzt a) ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet oder b) die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffg... mehr

Rz. 34 Die Kriterien, wie das Austauschverfahren i. S. preisgünstiger Arzneimittel zu funktionieren hat, legen der GKV-Spitzenverband und der DAV nach Abs. 2 der Vorschrift im Rahmenvertrag fest. Hat nach § 9 Abs. 1 Rahmenvertrag der Vertragsarzt ein Fertigarzneimittel verordnet, zu dem es außer dem Importarzneimittel keine Auswahlmöglichkeit gibt oder die Ersetzung eines unter... mehr

Rz. 5 Die Höhe der jeweils zu befriedigenden Erstattungsansprüche ergibt sich aus § 106 Abs. 2 Satz 1 oder Satz 2 , wenn für denselben Zeitraum (zeitliche Kongruenz) mehrere ranggleiche Erstattungsansprüche vorliegen, deren Gesamtsumme den zur Verfügung stehenden Nachzahlungsbetrag übersteigt. Nach dem Umkehrschluss aus § 106 Abs. 2 Satz 2 , der ausschließlich eine spezielle Er... mehr

Rz. 2 Nach Abs. 1 Satz 1 werden Leistungen in der sozialen Pflegeversicherung auf Antrag erbracht (genauso wie im Grundsatz auch Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung, in der gesetzlichen Rentenversicherung und nach dem Recht der Arbeitsförderung, anders als Leistungen in der gesetzlichen Unfallversicherung, die im Grundsatz von Amts wegen erbracht werden). Das A... mehr

Rz. 11 Mit Einführung der Pflegeversicherung zum 1.1.1995 sollten möglichst alle Pflegebedürftigen in den Schutz der Versicherung einbezogen werden (BR-Drs. 505/93). Um die Solidargemeinschaft der Versicherten aber auf Dauer nicht zu überfordern, hat der Gesetzgeber bereits mit Einführung der Pflegeversicherung das Erfordernis der Vorversicherungszeit stufenweise eingeführt. ... mehr

Im Bereich der Krankenversicherung muss geprüft werden, ob eine Ausstrahlung vorliegt. Sollte keine Ausstrahlung vorliegen, unterliegt der Arbeitnehmer nicht mehr den deutschen Rechtsvorschriften im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Wichtig Doppelversicherungen sind möglich Mit Mexiko besteht kein Sozialversicherungsabkommen. Sollten die Voraussetzungen für eine En... mehr

Wird ein versicherungspflichtiger Arbeitnehmer im Rahmen einer Ausstrahlung nach Mexiko entsandt, verbleibt er in der gesetzlichen Krankenversicherung. mehr

Eine private Krankenversicherung ersetzt in der Regel die gesetzliche Krankenversicherung. Sollte eine private Vollversicherung abgeschlossen werden, sollte (sofern bis zur Entsendung eine gesetzliche Versicherung bestanden hat) auch eine Anwartschaftsversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen werden. So kann die Rückkehr in die gesetzliche Krankenver... mehr

Auch die freiwillige Versicherung bleibt bei einer Entsendung nach Mexiko unverändert bestehen. Sollte der Arbeitnehmer eine adäquate anderweitige Absicherung im Krankheitsfall nachweisen, besteht die Möglichkeit, die freiwillige Versicherung zu kündigen. In diesem Fall kann der Versicherte eine Anwartschaftsversicherung abschließen. mehr

Bei einer Entsendung ins vertragslose Ausland erhalten die Versicherten die Leistungsaufwendungen von ihrem Arbeitgeber erstattet. Begleiten Familienangehörige den Entsandten, besteht auch für sie eine Erstattungspflicht des Arbeitgebers für die Dauer des Aufenthalts. mehr

Sind bei dem nach Mexiko entsandten Arbeitnehmer Familienangehörige im Rahmen der Familienversicherung bisher versichert, bleibt die Familienversicherung bestehen. Hierbei ist es unerheblich, ob die Familienangehörigen den Arbeitnehmer während der Auslandstätigkeit begleiten oder in Deutschland bleiben. Achtung Bei Anwartschaftsversicherung ist eine Familienversicherung ausge... mehr

Haben der entsandte Arbeitnehmer oder seine Familienangehörigen Leistungen zulasten des Arbeitgebers in Anspruch genommen, so kann sich der Arbeitgeber die Kosten von der Krankenkasse erstatten lassen. Die Krankenkasse kann dem Arbeitgeber die Kosten in der Höhe erstatten, in der diese bei einer Behandlung in Deutschland angefallen wären. Praxis-Beispiel Abrechnung über die K... mehr

Rz. 15 Als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung kommen nach § 21 Abs. 2 SGB I folgende Krankenkassen in Betracht: Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als landwirtschaftliche Krankenkasse, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als knappschaftliche Krankenkasse, Ersatzk... mehr

Rz. 4 Nach § 12 Satz 1 SGB I sind die in §§ 18 bis 29 SGB I genannten Körperschaften, Anstalten und Behörden (Leistungsträger) für Sozialleistungen zuständig. Die Abgrenzung ihrer Zuständigkeit ergibt sich gemäß § 12 Satz 2 SGB I aus den "besonderen Teilen des Sozialgesetzbuchs", zu denen die folgenden Gesetzbücher zählen: SGB II Grundsicherung für Arbeitsuchende, SGB III Arbe... mehr

Rz. 13 Nach § 102 Abs. 2 bemisst sich der Umfang des Erstattungsanspruchs nach den Rechtsvorschriften, die für den vorleistenden Leistungsträger gelten. Im Ergebnis soll der vorleistende Leistungsträger damit die volle Erstattung der von ihm "verauslagten" und für Rechnung des tatsächlich zuständigen Leistungsträgers erbrachten Leistung erhalten. Dem in § 102 Abs. 2 geregelt... mehr

Rz. 5 Nach § 12 Satz 1 SGB I sind die in §§ 18 bis 29 genannten Körperschaften, Anstalten und Behörden (Leistungsträger) für Sozialleistungen zuständig. Die Abgrenzung ihrer Zuständigkeit ergibt sich gemäß § 12 Satz 2 SGB I aus den "besonderen Teilen des Sozialgesetzbuchs", zu denen die folgenden Gesetzbücher zählen: SGB II Grundsicherung für Arbeitsuchende, SGB III Arbeitsför... mehr

Rz. 13 Nach § 12 Satz 1 SGB I sind die in §§ 18 bis 29 SGB I genannten Körperschaften, Anstalten und Behörden (Leistungsträger) für Sozialleistungen zuständig. Die Abgrenzung ihrer Zuständigkeit ergibt sich gemäß § 12 Satz 2 SGB I aus den besonderen Teilen des Sozialgesetzbuchs, zu denen die folgenden Gesetzbücher zählen: SGB II Grundsicherung für Arbeitsuchende, SGB III Arbei... mehr

Rz. 5 Zu den erstattungsfähigen Sozialleistungen i. S. v. § 103 Abs. 1 zählen gemäß § 11 Satz 1 SGB I Dienstleistungen, Sachleistungen und Geldleistungen, auf die nach den Vorschriften des Sozialgesetzbuchs oder den in § 68 SGB I genannten Gesetzen ein Anspruch besteht. Konkret ergeben sich die Arten der erstattungsfähigen Sozialleistungen aus §§ 18 bis 29 SGB I, denen lediglich ... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Wirkung zum 1.7.1983 durch das Gesetz zur Einführung des SGB X v. 4.11.1982 (BGBl. I S. 1450) in Kraft getreten und blieb auch nach der Neubekanntmachung des SGB X aufgrund des Gesetzes zur Intensivierung der Bekämpfung der Schwarzarbeit und damit zusammenhängender Steuerhinterziehung v. 23.7.2004 (BGBl. I S. 1842) inhaltlich zunächst unverändert... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Wirkung zum 1.7.1983 durch das Gesetz zur Einführung des SGB X v. 4.11.1982 (BGBl. I S. 1450) in Kraft getreten und blieb auch nach der Neubekanntmachung des SGB X aufgrund des Gesetzes zur Intensivierung der Bekämpfung der Schwarzarbeit und damit zusammenhängender Steuerhinterziehung v. 23.7.2004 (BGBl. I S. 1842) inhaltlich unverändert. § 102 is... mehr

Rz. 8 Die Erstattungsregelung des § 103 Abs. 1 ist einschlägig, wenn ein Leistungsträger i. S. v. §§ 12,18 bis 29, 68 SGB I nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften mit einer Sozialleistung (§ 11 SGB I i. V. m. den besonderen Teilen des Sozialgesetzbuchs) in Vorleistung getreten ist, deren Anspruch durch das spätere Hinzutreten einer von einem anderen Leistungsträger zu... mehr

Rz. 16 Die Rechtsgrundlagen des SGB III sehen eine Vielzahl von Leistungen vor, die sowohl dem Wiedereinstieg als auch der erstmaligen Aufnahme einer Beschäftigung dienen und die ggf. auch finanziell flankiert werden, um den Lebensunterhalt von anspruchsberechtigten Leistungsempfängern zu sichern; z. B. durch Zahlung von Arbeitslosengeld gemäß § 136 SGB III. Beim Zusammentref... mehr