Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Der angemessene Unterhalt umfasst den gesamten Lebensbedarf, einschließlich der Kosten einer angemessenen Ausbildung zu einem Beruf (s. o. Tz. 2.1.1.).[1] Angemessen ist eine Ausbildung, die der Begabung und den Fähigkeiten, dem Leistungswillen und den beachtenswerten Neigungen des Kinds am besten entspricht und die sich in den Grenzen der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit...mehr

Rz. 300 Ferner muss auch dem in § 1613 Abs. 1 BGB zum Ausdruck kommenden Gedanken des Schuldnerschutzes Rechnung getragen werden.[1] Es kann daher nicht sein, dass jahrelang von dem anderen Elternteil kein Unterhalt gefordert und dann statt des Kindesunterhalts der familienrechtliche Ausgleichsanspruch geltend gemacht wird. Rz. 301 Es braucht jedoch auch nicht speziell der fa...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist aufgrund des Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden; sie hat § 368i Reichsversicherungsordnung (RVO) abgelöst, der bereits von Anfang an im Gesetz über Kassenarztrecht (GKAR) v. 17.8.1955 (BGBl. I S. 5130) enthalten war . Durch das Zweite Gesetz zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch v. 20.12.1...mehr

Rz. 42 Fahlbusch, Aktuelle Fragen der Versorgung von Pflegebedürftigen mit Hilfsmitteln, NDV 2004, 5. Gaßner/Schottky, Falschbuchungen von Pflegehilfsmitteln zu Lasten der Pflegeversicherung in der ambulanten Versorgung – zu SG München, Urteil v. 12.5.2004, S 3 P 50/01, NZS 2005, 523. Udsching, Schnittstellen von gesetzlicher Kranken- und sozialer Pflegeversicherung, Festschri...mehr

Rz. 14 Der GKV-Spitzenverband finanziert die Förderung durch eine Umlage, die er von den Krankenkassen erhebt (Satz 1). Der Anteil der einzelnen Krankenkasse richtet sich nach dem Anteil der Versicherten an der Gesamtzahl der Versicherten aller Krankenkassen. Umlagefinanziert ist nur die anteilige Förderung, die von der GKV zu tragen ist. Das Nähere zum Umlageverfahren besti...mehr

Rz. 9 Pflegehilfsmittel werden dem Pflegebedürftigen gemäß § 40 nur zur Verfügung gestellt, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Primär hat eine Abgrenzung von Pflegehilfsmitteln zu den von den gesetzlichen Krankenkassen gemäß § 23 und § 33 SGB V zur Verfügung zu st...mehr

Rz. 41 Zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel sowie zur Bestimmung des Verhältnisses zur Aufteilung der Ausgaben zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung hat der GKV-Spitzenverband online abrufbare Richtlinien erlassen.mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1, Art. 79 Abs. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Durch Art. 1 Nr. 90, Art. 35 Abs. 1 des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetzes – GSG) v. 2...mehr

Rz. 19 Die MD in den Ländern berichten dem MD Bund im Abstand von jeweils 2 Jahren zum 1.4. über die Anzahl und die Ergebnisse der Begutachtungen nach § 275 und der Prüfungen nach § 17c Abs. 1a KHG, § 275a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 3 und 4, § 275b und § 275c, Personalausstattung der MD und Ergebnisse der systematischen Qualitätssicherung der Begutachtungen und Prüfungen der MD für d...mehr

Rz. 45 Der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen (VDZI) und der GKV-Spitzenverband bilden nach Abs. 12 der Vorschrift ein weiteres Bundesschiedsamt (kurz: Bundesschiedsamt-Zahntechnik), welches im Konfliktfall über das bundeseinheitliche Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen nach § 88 Abs. 1 entscheidet. Die KZBV zählt nicht zu diesen Vertragspartei...mehr

Rz. 7 Gefördert werden ambulante KBS soweit sie an Krebs erkrankten Personen und ihren Angehörigen psychosoziale Beratung und Unterstützung anbieten (Satz 1). Förderfähig sind somit solche Beratungsstellen, bei denen die Beratungskonzeption klar auf psychologischen und sozialen Schwerpunkten beruht. Insoweit wird seitens der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung ein ...mehr

Rz. 9 Die Krankenkassen wirken verpflichtend in einem gemeinsamen bestehenden oder zu schaffenden Branchenarbeitskreis an der Entwicklung des branchenspezifischen Sicherheitsstandards für die informationstechnische Sicherheit der Krankenkassen (Abs. 3) mit (Satz 1). Sie werden im Arbeitskreis durch ihre Verbände und den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverba...mehr

Rz. 10 Der MD Bund erlässt Richtlinien für die Tätigkeit der MD auf Länderebene, die die MD binden (Satz 1). Die Richtlinien haben die Gesetze und sonstiges Recht zu beachten. Dazu gehören u. a. das Leistungs- und Leistungserbringungsrecht, das für die Begutachtungstätigkeit der MD von zentraler Bedeutung ist. Das Leistungsrecht regelt die Ansprüche der Versicherten gegen di...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Es werden Ausnahmen von der Zuständigkeit des medizinischen Dienstes (MDK) geregelt. Rz. 2 Durch das Gesetz zur Neuordnung des Eisenbahnwesens (Eisenbahnneuordnungsgesetz – EneuOG) v. 27.12.199...mehr

Rz. 2 Die Regelung ist eine der wenigen Vorschriften, deren Gültigkeit weitgehend konstant geblieben ist. Die Vorschrift gehört zum Vierten Kapitel Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern und dort zum Zweiten Abschnitt Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten mit dem Fünften Titel Schiedswesen. Sie wendet sich nicht nur an die Selbstverwaltung...mehr

Rz. 7 Steuerrechtliche Grundlagen für die Lohnsteuer sind die §§ 1, 1a, § 38a Abs. 4, §§ 38b, 39, 39e und § 39f EStG. Arbeitnehmer werden in Steuerklassen eingereiht, günstigere Steuerklassen hängen von unbeschränkter Einkommensteuerpflicht ab, die grundsätzlich einen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland voraussetzt. Ansonsten ist nur die Einreihung in die Lohnste...mehr

Rz. 8 Der GKV-Spitzenverband berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit jährlich bis zum 1.4., wie und in welchem Umfang die Krankenkassen Versorgungsinnovationen fördern und welche Auswirkungen die geförderten Versorgungsinnovationen auf die Versorgung haben (Satz 1). Der Bericht ist erstmals bis zum 31.12.2021 abzugeben. Berichtszeitraum ist das Kalenderjahr. Rz. 9 Der ...mehr

Rz. 3 Die Finanzierung der KBS beruht zu einem großen Teil auf Spendenmitteln, projektbezogenen Förderungen und freiwilligen Zahlungen verschiedener Kostenträger. Zur Sicherung einer dauerhaften Versorgung übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und private Krankenversicherungsunternehmen (PKV) eine Finanzierungsverantwortung für diejenigen Leistungsanteile der ambul...mehr

Rz. 8 Der MD Bund koordiniert und fördert die Arbeit der MD (Satz 1). Dazu gehört es, die Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste sowohl in medizinischen als auch in organisatorischen Angelegenheiten zu fördern und zu unterstützen. Der MD Bund sorgt dafür, dass die MD kassenarten- und länderübergreifend nach gleichen Kriterien und Verfahren vorgehen. Rz. 9 Der MD Bund berät ...mehr

Rz. 17 Nach Abs. 2 bilden die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, also die KBV bzw. die KZBV, und der GKV-Spitzenverband auf Bundesebene jeweils ein gemeinsames Schiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung und ein gemeinsames Schiedsamt für die vertragszahnärztliche Versorgung. Auch diesen Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte/Zahnärzte und Krankenkassen s...mehr

Rz. 38 Insbesondere in der Krankenversicherung wird eine ärztliche Verordnung bzw. Notwendigkeitsbescheinigung über Rehabilitations-/Teilhabeleistungen als Antrag i. S. d. § 14 Abs. 1 Satz 1 bewertet – und zwar auch dann, wenn der Versicherte in seiner Person unmittelbar gegenüber der Krankenkasse aktiv keinen konkreten Wunsch nach einer Teilhabeleistung geäußert hat (konklu...mehr

Rz. 5 Alle Krankenkassen (§ 4) sind verpflichtet, nach dem Stand der Technik angemessene organisatorische und technische Vorkehrungen zur Vermeidung von Störungen der Verfügbarkeit, Integrität und Vertraulichkeit ihrer informationstechnischen Systeme, Komponenten oder Prozesse zu treffen, die für die Funktionsfähigkeit der jeweiligen Krankenkasse und die Sicherheit der verar...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Dritte Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt v. 23.12.2003 (BGBl. I S. 2848) zum 1.1.2005 neu gefasst. In ihr sind die früheren §§ 136 (Leistungsentgelt) und 137 (Leistungsgruppe), die durch dasselbe Gesetz aufgehoben wurden, aufgegangen. Durch das Vierte Gesetz zur Änderung des Dritten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Ge...mehr

Rz. 10 Da es sich bei der Vorbereitung, technischen Umsetzung und Durchführung um ein Modellprojekt mit Signalwirkung für die Digitalisierung im Gesundheitswesen handelt, regelt Abs. 3 Satz 1, dass die dabei entstehenden, nachgewiesenen Kosten, nicht etwa nur von den teilnehmenden oder gar nur tatsächlich durchführenden Krankenkassen zu tragen sind, sondern auf alle in § 35a...mehr

Rz. 9 Für diejenigen Hilfsmittel, die dem Behinderungsausgleich dienen oder die zur Vorbeugung einer Behinderung eingesetzt werden und die damit als Leistungen zur Teilhabe anzusehen sind, gelten grundsätzlich die Vorschriften im Teil I des SGB IX, soweit sich aus dem für die Krankenkassen geltenden Leistungsgesetz nichts Abweichendes ergibt. Aufgrund § 7 Abs. 1 Satz 1 SGB I...mehr

Rz. 16 Einzelnen aufgelösten Ortskrankenkassen stehen gegen Rechtsverordnung/Staatsvertrag keine Rechtsschutzmöglichkeiten zu. Die Ortskrankenkassen (wie auch andere Krankenkassenarten) üben der Sache nach mittelbare Staatsverwaltung aus, deren organisatorische Ausgestaltung dem Gesetzgeber obliegt. Die organisatorische Ausgestaltung der gesetzlichen Krankenversicherung ist ...mehr

Rz. 13 Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 19.12.2024.mehr

Rz. 4 Der GKV-Spitzenverband fördert ambulante KBS mit einem Gesamtbetrag von jährlich bis zu 21 Mio. EUR (Satz 1). Die Förderung beginnt am 1.7.2020. Gefördert wird bereits mit Wirkung für das Jahr 2020. Die Fördersumme wird ab dem 1.7.2021 rückwirkend zum 1.1.2021 auf einen Gesamtbetrag von jährlich bis zu 42 Mio. EUR erhöht. Die Erhöhung erzielt eine nachhaltig gesicherte...mehr

Rz. 16 Der GKV-Spitzenverband ist verantwortlich, dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31.12.2022 über die Erfahrungen mit der Förderung zu berichten. Er hat sich dazu mit dem Verband der PKV ins Benehmen zu setzen. In den Bericht fließen die Erfahrungen aus dem ersten 3-jährigen Förderzeitraum ein.mehr

Rz. 14 Sollten sich Krankenkassen bei ihren Aufgaben Dritter bedienen, sind für deren informationstechnische Systeme vertragliche Vereinbarungen zu treffen, die eine verbindliche Umsetzung des B3S-GKV/PV (Rz. 6) durch diese Dienstleister sicherstellt.mehr

Rz. 19 Nach Abs. 5 Satz 3 beträgt die Amtsdauer der Mitglieder der sektorenübergreifenden Schiedsgremien wie bei den Schiedsämtern auf Landes- oder Bundesebene 4 Jahre. Tritt während der laufenden Amtsperiode ein neues Mitglied hinzu, weil z. B. das bisherige Mitglied vom Amt abberufen wurde oder sein Amt niedergelegt hat, endet für das neue Mitglied die Amtsdauer ebenfalls ...mehr

Rz. 22 Nach Abs. 7 Satz 1 führen die Mitglieder des Schiedsamtes ihr Amt als Ehrenamt. Das Ehrenamt eines Schiedsamtsmitgliedes ist nach der Definition ein unbesoldetes, vornehmlich gegen Aufwandsentschädigung ausgeübtes öffentliches Amt. Die Aufwandsentschädigung der Mitglieder der Schiedsämter richtet sich nach der Schiedsamtsverordnung. Dies ergibt sich aus Abs. 11 der Vo...mehr

Rz. 6 Der von § 83 erfasste Personenkreis umschließt kraft Gesetzes versicherte selbständig Tätige (Satz 1 Fallgruppe 1). Dies sind nach § 2 Abs. 1 Nr. 6 versicherte Hausgewerbetreibende und Zwischenmeister sowie nach § 2 Abs. 1 Nr. 9 versicherte Selbständige im Gesundheitswesen und der Wohlfahrtspflege. Nicht dazu zählen hingegen Selbsthilfe-Bauherren nach § 2 Abs. 1 Nr. 16...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 53 des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) mit Wirkung zum 1.1.1993 eingefügt und gilt seitdem unverändert.mehr

Rz. 5 § 7 ist für alle Rehabilitationsträger i. S. d. § 6 anzuwenden, wenn Anträge auf Leistungen zur Rehabilitation/Teilhabe i. S. der Leistungsgruppen nach § 5 Nr. 1, 2 4 und 5 gestellt werden. Nach § 7 Abs. 1 Satz 1 gelten bei Leistungen zur Teilhabe die Vorschriften des Teils 1 des SGB IX (§§ 1 bis 89), soweit sich aus den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltende...mehr

Rz. 7 Der MD Bund wird beauftragt, gemeinsam mit den Medizinischen Diensten (MD) auf der Ebene der Länder für eine einheitliche Aufgabenwahrnehmung zu sorgen. Diese Aufgabe nimmt der MD Bund gemeinsam mit den MD wahr. Hierfür kann auf bestehende bewährte Strukturen wie z. B. den Kooperationsvertrag zurückgegriffen werden. Der Erlass von Richtlinien wird aufgrund des Umfangs ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale-Versorgung-Gesetz – DVG) v. 9.12.2019 (BGBl. I S. 2562) mit Wirkung zum 19.12.2019 eingeführt. Den Krankenkassen wird ermöglicht, Versorgungsinnovationen zu fördern. Rz. 1a Art. 1 Nr. 6a des Gesetzes zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikin...mehr

Rz. 9 Nach Abs. 2 der Vorschrift bilden die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und die DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG e. V.) ein sektorenübergreifendes Schiedsgremium auf Bundesebene. "Bilden" verpflichtet die 3 Vertragsparteien, das Schiedsgremium nach den gesetzlichen Vorgaben gemeinsam zu erri...mehr

Rz. 18 Der MD Bund koordiniert und fördert die Durchführung der Aufgaben und die Zusammenarbeit der MD in pflegefachlichen und organisatorischen Fragen und berät den GKV-Spitzenverband (§ 53d SGB XI; Satz 1). Das Verfahren richtet sich nach den Vorschriften des SGB XI (Satz 2). Die Richtlinien (§ 53d Abs. 2 SGB XI) werden vom Vorstand beschlossen, der sich dazu mit dem Verwa...mehr

Rz. 1 § 194a ist gemeinsam mit den §§ 194b bis 194d mit Wirkung zum 24.6.2020 durch Art. 5 des Siebten Gesetzes zur Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze v. 12.6.2020 (BGBI. I S. 1248) eingeführt worden, um, einem Vorschlag der damaligen Bundeswahlbeauftragten folgend, den zunehmenden Digitalisierungswegen und -möglichkeiten für die Sozialversicher...mehr

Rz. 18 Boroch, 20 Jahre GKV-Organisationsreform: Was sich bei den Krankenkassen geändert hat, WIdO – Wissenschaftliches Institut der AOK. Papier/Möller, Rechtsfragen des Zusammenschlusses von Allgemeinen Ortskrankenkassen, SGb 1994, 601. Waibel, Vereinigung von Sozialversicherungsträgern, ZfS 2003, 225. Wigge, Die Neuordnung der Organisationsstrukturen der Ortskrankenkassen dur...mehr

Rz. 7 Die Abs. 2 und 3 regeln die Konsequenzen, die sich ergeben, wenn der betreffende Arzt/Zahnarzt aus der vertragsärztlichen Versorgung ausgestiegen ist. Die Zulassungsgremien haben keinen Beurteilungsspielraum, was auch nicht in dem Wort "frühestens" zum Ausdruck kommt. Diese Konsequenzen sollten bedacht werden, bevor die Entscheidung über den Ausstieg fällt. Eine Konseq...mehr

Rz. 15 Die Adaptionsleistungen dienen dazu, den (meist) jugendlichen Abhängigkeitskranken nach erfolgreicher Entwöhnung möglichst wieder in das "normale Leben" zu integrieren – und zwar in einem suchtfreien Lebensbereich, um einer Rückfallgefahr vorzubeugen. Ein wesentliches Ziel ist die Erlangung einer geordneten Tagesstruktur (durch Nachgehen von Arbeit, Nachholung des Sch...mehr

Rz. 13 Die Förderung ist zu beantragen (Satz 1). Sie wird jeweils für die Dauer von 3 Jahren bewilligt. Die Bewilligungsfrist von 3 Jahren bedeutet für die Beratungsstellen Planungssicherheit und die Möglichkeit, qualifiziertes Personal an sich zu binden. Rz. 13a Die jeweilige Förderung erfolgt als Anteilsfinanzierung und darf mit Wirkung vom 1.1.2021 höchstens 80 % der nach ...mehr

Rz. 21 Der Zuzahlungspflicht unterliegen alle Pflegehilfsmittel, die in das Eigentum der Pflegebedürftigen übergehen, außer den nach Abs. 2 zum Verbrauch bestimmten, da für diese die Höchstbetragsregelung greift (Beetz, in: LPK-SGB XI, § 40 Rz. 29). Rz. 22 Durch die Zuzahlungspflicht kann es zu ungewollten Härten für die Pflegebedürftigen kommen. Um diese zu vermeiden, kann d...mehr

Rz. 13 Im Sinne der Verwaltungseffizienz und der Wirtschaftlichkeit hat der Gesetzgeber mit Wirkung zum 12.11.2022 durch Art. 1 GKV-Finanzstabilisierungsgesetz v. 7.11.2022 (BGBI. I S. 1990) den Abs. 3a geschaffen. Die Aufgabe der Festsetzung der erstattungsfähigen Umlagebeträge übernimmt nach Abs. 3a Satz 1 das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS). Dabei hat dieses auch di...mehr

Rz. 12 Die Amtsgeschäfte der sektorenübergreifenden Landesschiedsgremien werden wie bei den Landesschiedsämtern i. d. R. auch bei den Landesverbänden der Ortskrankenkassen geführt, wie die des sektorenübergreifenden Bundesschiedsamtes beim GKV-Spitzenverband (§ 11 Schiedsamtsverordnung). In § 115 Abs. 3 i. d. F. des TSVG ist z. B. ausgeführt, dass das zuständige sektorenüberg...mehr

Rz. 5 Der Entlastungsbetrag ist auf bis zu 125,00 EUR monatlich begrenzt. Dieser Betrag wird i. d. R. nicht auskömmlich sein, um die gewählten Leistungen vollständig zu finanzieren und ist daher im Sinne eines Zuschusses zu verstehen. Rz. 6 Es handelt sich bei der Leistung nach § 45b auch ab dem 1.1.2017 unverändert um einen Kostenerstattungsanspruch, der zum Ersatz von Aufwen...mehr

Rz. 18 Die Landesschiedsämter und die Bundesschiedsämter für die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung bestehen nach Abs. 5 Satz 1 aus je 4 Vertretern der Ärzte bzw. der Zahnärzte und 4 Vertretern der Krankenkassen sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und 2 weiteren unparteiischen Mitgliedern. Jedes Schiedsamt ist demnach mit 11 Personen besetzt. Abweichend von dieser Regelbe...mehr

Rz. 3 Anspruchsberechtigte sind nach dem Wortlaut Pflegebedürftige (vgl. Abs. 1 Satz 1) i. S. d. §§ 14, 15, die in Pflegegrad 1 bis 5 eingestuft sind. Denkbar ist insoweit auch, dass Leistungen nach §§ 36, 37 dann nicht mehr beansprucht werden können, wenn der Gebrauch (Einsatz) des Pflegehilfsmittels die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit entfallen lässt. (vgl. Udsching...mehr