Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Änderungsanträge zum Gesetzentwurf (Maßnahmen für stabile GKV-Beiträge) Kabinett: 15.10.2025 Formulierungshilfemehr

Rz. 98 Die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach § 8 Absatz 7 SGB XI zur Förderung von Maßnahmen ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen zur Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf v. 28.3.2019 können online auf der Website des GKV-Spitzenverbandes (www.gkv-spitzenverband.de) eingesehen werden.mehr

Rz. 15 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes eGemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen ...mehr

Rz. 26 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d...mehr

Rz. 16 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d...mehr

Rz. 14 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes Gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d...mehr

Rz. 54 Zum Modellprogramm Förderprogramm zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung nach § 8 Abs. 3 SGB XI stellt der GKV-Spitzenverband auf seiner Website (www.gkv-spitzenverband.de) unter Pflegeversicherung/Forschung und Modellvorhaben weiterführende Informationen zur Verfügung. Hier finden sich unter anderem Hinweise, was gefördert wird, welche Voraussetzungen für eine ...mehr

Rz. 9 Die Vorschrift ist Teil des 6. Abschnitts des 3. Kapitels SGB V, der mit "Beziehungen zu den Leistungserbringern von Hilfsmitteln" getitelt ist. Zum 6. Abschnitt gehören neben der Vorschrift noch die §§ 127 (Verträge) und 128 (Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten). Die Überschrift stellt klar, dass es um die Beziehungen zu Leistungs...mehr

Rz. 54 Die gesetzliche Krankenversicherung soll 90 % der Betriebskosten klinischer Krebsregister übernehmen (BT-Drs. 17/12221 S. 24). Damit dies dauerhaft gewährleistet ist, muss die Pauschale in regelmäßigen Abständen daraufhin überprüft werden. Andernfalls passt der GKV-Spitzenverband die in Satz 2 genannte Pauschale an (vgl. Rz. 48 f.). Der Maßstab der Überprüfung sind di...mehr

Rz. 64 Das Modellvorhaben ist nach § 65 zu evaluieren, wobei der Evaluationsbericht einen Vorschlag zur Übernahme in die Regelversorgung enthalten muss (Satz 1). Zuständig ist der GKV-Spitzenverband. Die wissenschaftliche Begleitung und Auswertung erfolgt im Einvernehmen mit dem BMG. Bis zur Vorlage des Evaluationsberichtes oder bei entsprechendem Votum bis zum Inkrafttreten...mehr

Rz. 41 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen kann aus Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung mit 5 Mio. EUR im Kalenderjahr Maßnahmen wie Modellvorhaben, Studien, wissenschaftliche Expertisen und Fachtagungen zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, Satz 1 (vgl. zu diesem Modellvorhaben auch GKV-Spitzenverband, GKV-90Prozent 2021, Nr. 22, 6; und bei Eifer...mehr

Rz. 3 Der GKV-Spitzenverband schließt bis zum 1.4.2024 mit den Leistungserbringern einen einheitlichen Vertrag zur Durchführung eines Modellvorhabens (Satz 1). Vertragspartner kann nur ein Leistungserbringer sein, der berechtigt ist, am Modellvorhaben teilzunehmen. Die Berechtigung wird durch einen Verwaltungsakt des GKV-Spitzenverbandes festgestellt (Abs. 4 Satz 2). Der Ver...mehr

Rz. 56 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen kann aus Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung mit 3 Mio. EUR im Kalenderjahr Modellvorhaben, Studien und wissenschaftliche Expertisen zur Entwicklung oder Erprobung innovativer Versorgungsansätze unter besonderer Berücksichtigung einer kompetenzorientierten Aufgabenverteilung des Personals in Pflegeeinrichtungen d...mehr

Rz. 90 Der GKV-Spitzenverband und die für die klinischen Krebsregister zuständigen obersten Landesbehörden veranlassen im Benehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit eine wissenschaftliche Evaluation zur Umsetzung der klinischen Krebsregistrierung (Satz 1). Mit der Neuregelung der Berichterstattung durch das Zentrum für Krebsregisterdaten (ZfKD) in § 11 BKRG und der Au...mehr

Rz. 6 Die Krankenkassen wirken verpflichtend in einem gemeinsamen bestehenden oder zu schaffenden Branchenarbeitskreis an der Entwicklung des branchenspezifischen Sicherheitsstandards für die informationstechnische Sicherheit der Krankenkassen (Abs. 3) mit (Satz 1). Sie werden im Arbeitskreis durch ihre Verbände und den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverba...mehr

Rz. 115 Bockler, Die Digitalisierung in der PflegeRahmenbedingungen und die Herausforderungen des Transformationsprozesses, WzS 2023, 315. Brose, Qualitätssicherung bei der Pflege durch Angehörige, NZS 2025, 681. Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände, Beirat empfiehlt neues Familienpflegegeld, SozSelbstverwalt 2023, Nr. 9, 55. Deutscher Verein für Öffentliche und ...mehr

Rz. 14 Teilnahmeberechtigte Leistungserbringer sind Krankenhäuser oder in Netzwerken organisierte onkologische Zentren (Satz 1). Es ist erforderlich, dass die Leistungserbringer eine ausreichende Erfahrung auf dem Gebiet der interdisziplinären Versorgung, standardisierten Phänotypisierung, Genomsequenzierung, bioinformatischen Auswertung, klinischen Interpretation und genetisch...mehr

Rz. 93 Übersicht über die klinischen Krebsregister: www.adt-netzwerk.de/Forschung_mit_Krebsregisterdaten/Krebsregistrierung. Vereinbarung über die Meldevergütungen für die Übermittlung klinischer Daten an klinische Krebsregister nach § 65 c Abs. 6 Satz 5 SGB V (Krebsregister-Meldevergütung-Vereinbarung) v. 15.12.2014, veröffentlicht auf der Website des GKV-Spitzenverbandes iu...mehr

Rz. 52 Der Begriff der häuslichen Pflege(hilfe) ist legaldefiniert in § 36 Abs. 1 Satz 1; danach haben Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung. Rz. 53 Die häusliche Pflege zeichnet sich dadurch aus, dass die Betreuu...mehr

Rz. 15 Nach der Präambel der vorgenannten Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes werden die im Gesetz allgemein beschriebenen Anforderungen an die technische und persönliche Eignung bzw. Leistungsfähigkeit der Leistungserbringer konkretisiert, d. h., es werden Eignungskriterien für die einzelnen Versorgungsbereiche festgelegt. Diese sind von den Krankenkassen vor einem Vertra...mehr

Rz. 19 Die Teilnahme am Modellvorhaben ist von den Leistungserbringern zu beantragen (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband prüft die Voraussetzungen (Abs. 3) und entscheidet durch einen mitwirkungsbedürftigen Verwaltungsakt über die Berechtigung des antragstellenden Leistungserbringers, am Modellvorhaben teilzuhaben (Satz 2). Die für die Prüfung erforderlichen Unterlagen sind vom...mehr

Rz. 106 Der GKV-Spitzenverband hat im Einvernehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. auf Grundlage des § 8 Abs. 8 am 8.4.2019 die Richtlinien zur Förderung der Digitalisierung in stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen v. 8.4.2019 (geändert durch Beschluss v. 12.7.2023) erlassen, die online auf der Website des GKV-Spitzenverbandes (www.gkv-spitzen...mehr

Rz. 70 Die zuständige Pflegekasse informiert die Versicherten unverzüglich nach Eingang eines Antrags auf Leistungen nach diesem Buch insbesondere über ihren Anspruch auf die unentgeltliche Pflegeberatung nach § 7a, den nächstgelegenen Pflegestützpunkt nach § 7c sowie die Leistungs- und Preisvergleichsliste nach Abs. 3 Satz 3. Rz. 71 Sinn der unverzüglichen Aufklärung/Auskunf...mehr

Rz. 44 Die Art und Weise des Beratungsanspruchs gibt die Norm selbst vor. Die Beratung und Information hat in verständlicher Weise zu erfolgen, was auch eine verständliche Sprache – also eine einfache Sprache – voraussetzt. Erfasst ist damit auch die Pflicht der Pflegekassen, Beratung und Information nicht deutschen Muttersprachlern in geeigneter Weise zugänglich zu machen (...mehr

Rz. 61 Für jede Meldung klinischer Daten an ein förderfähiges klinisches Krebsregister nach Abs. 1 (vgl. Rz. 42 ff.) ist den Leistungserbringern vom jeweiligen klinischen Krebsregister eine Meldevergütung zu zahlen (Satz 1). Der Datensatz muss vollständig sein. Die zu übermittelnden Daten richten sich nach Landesrecht (z. B. Krebsregistergesetz – KRG NRW). Die Meldevergütung...mehr

Rz. 55c Die erforderlichen Daten für die Überprüfung der fallbezogenen Krebsregisterpauschale nach Satz 9 werden von den Krebsregistern übermittelt (Satz 13). Die Daten sind vom GKV-Spitzenverband anzufordern und spätestens zum 31.7. des Folgejahres des jeweiligen Bezugsjahres der Prüfung anonymisiert zu übermitteln. Die Übermittlung personenbezogener Daten ist für die Überp...mehr

Rz. 27 Der Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung ist ein zentrales Finanzinstrument der sozialen Pflegeversicherung (SPV) in Deutschland, das vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) verwaltet wird. Er dient primär dazu, finanzielle Unterschiede zwischen den einzelnen Pflegekassen auszugleichen und deren Liquidität sicherzustellen. Rz. 28 Der Ausgleichsfonds in der Pflegeve...mehr

Rz. 63 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen stellt weiter durch die Finanzierung von Studien, Modellprojekten und wissenschaftlichen Expertisen die wissenschaftlich gestützte Begleitung der Einführung und Weiterentwicklung des wissenschaftlich fundierten Verfahrens zur einheitlichen Bemessung des Personalbedarfs in Pflegeeinrichtungen nach qualitativen und quantitativen ...mehr

Rz. 14 Die Empfehlungen sind Teil der dem GKV-Spitzenverband zugewiesenen gesetzlichen Aufgaben (vgl. § 217f). Sie dienen nach Abs. 1 Satz 3 dazu, die Anforderungen der Krankenkassen an die Leistungserbringer von Hilfsmitteln zentral vorzugeben und damit eine bundeseinheitliche Anwendung der Anforderungen an die Leistungserbringer durch die Krankenkassen zu gewährleisten. De...mehr

Rz. 27 Der GKV-Spitzenverband beschließt einheitliche Voraussetzungen für die Förderung. Dieser Verpflichtung ist der Spitzenverband mit Beschluss vom 20.12.2013 nachgekommen (Förderkriterien). Die Fördervoraussetzungen sind für die Mitgliedskassen des GKV-Spitzenverbandes, die Landesverbände der Krankenkassen und die Versicherten verbindlich (§ 217 e Abs. 2). Die Voraussetz...mehr

Rz. 30 Der GKV-Spitzenverband entscheidet über die Fördervoraussetzungen und ihre Änderungen. Er setzt sich darüber mit 2 von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder bestimmten Vertretern ins Benehmen. Die Wirksamkeit eines Beschlusses des Spitzenverbandes ist von der Beteiligung der Vertreter abhängig. Ein Stimmrecht bei der Beschlussfassung durch den Spitzenverband ist...mehr

Rz. 55b Wenn die Pauschale nach Satz 9 anzupassen ist, legt der GKV-Spitzenverband deren Höhe fest (Satz 11). Dazu ist Einvernehmen mit 2 von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder bestimmten Vertretern herzustellen. Ist Einvernehmen nicht zu erzielen, legt das Bundesministerium für Gesundheit auf Vorschlag des GKV-Spitzenverbandes oder der Länder die Höhe der Pauschale...mehr

Rz. 2 Alle Krankenkassen (§ 4) sind verpflichtet, nach dem Stand der Technik angemessene organisatorische und technische Vorkehrungen zur Vermeidung von Störungen der Verfügbarkeit, Integrität und Vertraulichkeit ihrer informationstechnischen Systeme, Komponenten oder Prozesse zu treffen, die für die Funktionsfähigkeit der jeweiligen Krankenkasse und die Sicherheit der verar...mehr

Rz. 2 Die Leistungserbringer von Hilfsmitteln müssen zur ordnungsgemäßen, fachgerechten Ausübung ihres Berufes befähigt sein und die Anforderungen an die technische und persönliche Eignung bzw. Leistungsfähigkeit erfüllen. Dazu sind auch die ggf. erforderlichen berufsrechtlichen Voraussetzungen (z. B. nach Gewerbe- oder Handwerksrecht) einzuhalten. Diese Bedingungen sind gru...mehr

Rz. 1 Die Kommentierung berücksichtigt die bis zum 31.12.2025 erfolgten gesetzlichen Änderungen, zuletzt durch das Arzneimittel-Lieferengpassbekämpfungs- und Versorgungsverbesserungsgesetz (ALBVVG) v. 19.7.2023 (BGBl. I Nr. 197) mit Wirkung zum 27.7.2023. Damit wurde Abs. 1b eingefügt. Die Neufassung der Vorschrift zum 1.4.2007 hatte das bis dahin auch für die Leistungserbrin...mehr

Rz. 11 Sollten sich Krankenkassen bei ihren Aufgaben Dritter bedienen, sind für deren informationstechnische Systeme vertragliche Vereinbarungen zu treffen, die eine verbindliche Umsetzung des B3S-GKV/PV (Rz. 6) durch diese Dienstleister sicherstellt.mehr

Rz. 17 Aufklärung, Auskunft und Beratung sind allgemeine Aufgaben, die seit dem Inkrafttreten des SGB I – Allgemeiner Teil – am 1.1.1976 für alle Sozialleistungsträger, deren Verbände und sonstige soziale öffentlich-rechtliche Vereinigungen verbindlich geregelt sind (§§ 13, 14 SGB I). Rz. 18 Von den allgemeinen Aufklärungs- und Beratungspflichten nach §§ 13, 14 SGB I sowie de...mehr

Rz. 112 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. und das Bundesversicherungsamt regeln das Nähere über das Verfahren zur Bereitstellung der notwendigen Finanzmittel zur Finanzierung der Maßnahmen nach den Abs. 6 bis 8 aus dem Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung. Rz. 113 Eine Vereinbarung nach Abs. 10 zwischen dem GKV-Spit...mehr

Rz. 19 Das Gesetz differenziert zwischen nichtärztlichen Dialyseleistungen innerhalb und außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Überregional bekannte Leistungserbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen sind z. B. das Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation oder die Patientenheimversorgung gemeinnützige Stiftung. Während nach § 85 Abs. 3a nichtärztliche Dialys...mehr

Rz. 28 Die Vorschrift benennt wesentliche Inhalte, zu denen der GKV-Spitzenverband in den Fördervoraussetzungen in jedem Fall Spezifikationen zu treffen hat (insbesondere). Weitere Fördervoraussetzungen können beschlossen werden. Das muss auch für die Zukunft gelten, um die Fördervoraussetzungen an aktuelle Entwicklungen anzupassen. Die Fördervoraussetzungen haben Folgendes ...mehr

Rz. 24 Hilfen bei der Haushaltsführung umfassen die Unterstützung bei den in § 18a Abs. 3 SGB XI genannten Handlungen (vgl. hierzu auch GKV-Spitzenverband, Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI v. 1.7.2025, zu § 4 SGB XI).mehr

Rz. 37 Zum anspruchsberechtigte Personenkreis zählen nicht nur die Versicherten, sondern auch deren Angehörige und Lebenspartner. Rz. 38 Bei der Information i. S. d. § 7 Abs. 2 sind die Angehörigen und beteiligte Dritte im Bedarfsfall einzubeziehen. Damit ist beabsichtigt, neben dem Pflegebedürftigen auch den vertrauten Personen in seiner Umgebung alle Möglichkeiten der Leist...mehr

Rz. 22 Zu den körperbezogenen Pflegemaßnahmen gehören die notwendigen pflegerischen, nicht-medizinischen Hilfe- und Unterstützungsleistungen in den in § 14 Abs. 2 Nrn. 1 und 4 SGB XI aufgeführten Bereichen sowie die Anleitung der Ausführung dieser Aktivitäten oder die Anleitung zur Selbstvornahme. Ziel der Hilfe ist die Beseitigung und Minderung der Beeinträchtigung der Selb...mehr

Rz. 48b Meldungen von nicht-melanotischen Hautkrebsarten und ihrer Frühstadien lösen grundsätzlich keinen Anspruch auf die Pauschale aus. Rz. 49 Nicht-melanotische Hautkrebsarten erfordern regelmäßig keine längerfristige Behandlung (BT-Drs. 17/11267 S. 30). Der Tatbestand wurde bei der Kalkulation der Pauschale für das Jahr 2014 berücksichtigt. Außerdem wurde berücksichtigt, ...mehr

Rz. 30 Kommt ein Vertrag nach Abs. 1 Satz 1 ganz oder teilweise nicht fristgerecht bis zum 1.4.2024 zustande, wird der Vertragsinhalt von einer unabhängigen Schiedsperson innerhalb von 3 Monaten festgelegt (Satz 1). Die Schiedsperson ist von den Vertragsparteien gemeinsam zu benennen. Ist bereits vor dem Ende der Frist absehbar, dass ein Vertrag nicht zustande kommen wird, k...mehr

Rz. 34 Bei der Festlegung der Fördervoraussetzungen hat der Spitzenverband Bund der Krankenkassen folgende Organisationen und Personen zu beteiligen: die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, den Gemeinsamen Bundesausschuss, die Deutsche Krebsgesellschaft, die Deutsche Krebshilfe, die Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren, die Gesellschaft...mehr

Rz. 77 Der Informationsanspruch nach Satz 3 erstreckt sich nach Satz 4 auch auf die Pflicht der Pflegekasse, Auskunft zu geben über die in ihren Verträgen zur integrierten Versorgung nach § 92b Abs. 2 getroffenen Festlegungen, insbesondere zu Art, Inhalt und Umfang der zu erbringenden Leistungen und der für die Versicherten entstehenden Kosten. Rz. 78 Die in Satz 4 weitergehe...mehr

Rz. 87 Den zwingenden Inhalt der Leistungs- und Preisvergleichsliste legt Satz 1 HS 2 ausdrücklich und verbindlich selbst fest (vgl. auch BT-Drs. 18/5926 S. 83 f. = BR-Drs. 354/15 S. 84; vgl. ausdrücklich auch schon die Gesetzesmotive zum Pflege-Qualitätssicherungsgesetz v. 9.9.2001, BGBl. I S. 2320, vgl. BR-Drs. 731/00 S. 3, 43 f. = BT-Drs. 14/5395 S. 7, 27; vgl. hierzu auc...mehr

Rz. 65 Der Vertrag nach Abs. 1 ist dem BMG zur Genehmigung vorzulegen (Satz 1). Wir die Genehmigung innerhalb dieser Frist nicht versagt, gilt der Vertrag als genehmigt (Satz 2). Die Genehmigung kann ganz oder teilweise versagt werden. Die Genehmigungsfiktion gilt bei einer teilweisen Versagung für den unbeanstandeten Teil des Vertrages. Das Modellvorhaben kann erst beginnen...mehr

Rz. 51 Durch die durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) geschaffene Regelung in Satz 3 werden die Pflegekassen verpflichtet, die bereits durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz in § 92b geschaffene Regelung der Teilnahme von Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen an der integrierten Versorgung intensiv zu nutzen, um damit eine die Versicherung...mehr