Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 des GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in das SGB V eingeführt. Zuletzt geändert wurde sie durch Art. 3 Nr. 3 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) mit Wirkung zum 1.1.2026. Rz. 2 Bereits die Vorläufer der Norm kannten den Begriff der Krankhei... mehr

Rz. 41 Mit dem durch das GKV-VStG v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2426) mit Wirkung zum 1.1.2012 eingefügten Abs. 9 ist für das Linsenmaterial von Intraokularlinsen zur Behandlung des Grauen Stars durch operativen Einsatz eine vergleichbare Mehrkostenregelung geschaffen worden wie für Hilfsmittel. Standardmäßig kommen im Rahmen einer medizinisch notwendigen und ausreichenden Behan... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 3 Nr. 45 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) zu... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 3 Nr. 12 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) zum 1.1.2026. Rz. 2-... mehr

Rz. 27 Der durch das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz – AMNOG) mit Wirkung zum 1.1.2011 neu in das Gesetz aufgenommenen Abs. 9 beinhaltet eine Folgeänderung zur Neuregelung der Großhandelszuschläge in der Arzneimittelpreisverordnung, die im Wesentlichen dem bisherigen § 35 Abs. 8 entspri... mehr

Rz. 42 Mit der Einführung von Abs. 2a durch das GKV-WSG war ein weiteres Korrektiv durch eine Höchstbetrags-Festsetzung für nicht von einer Festbetragsregelung erfasste Arzneimittel in das Gesetz aufgenommen worden. Mit der Regelung in Abs. 2a wollte der Gesetzgeber erreichen, dass die zulässige Kostenbelastung für die gesetzliche Krankenversicherung in einem angemessenen Ve... mehr

Rz. 33 Die Änderung der Norm durch das HHVG hat mit der Einfügung von Abs. 1a eine Legaldefinition für Verbandmittel gebracht. Die erneute Änderung des Abs. 1a Satz 2 durch das Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung hat die Definition des Begriffs Verbandmittel zur Klarstellung konkretisiert. Verbandmittel sind Gegenstände einschließlich Fixiermaterial, der... mehr

Rz. 35 Das GKV-WSG hat nunmehr in einem neuen Abs. 8 die Zuzahlung der Versicherten geregelt. Die Regelung entspricht weitgehend dem bisherigen Abs. 2 Satz 5. Danach zahlen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu jedem zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der... mehr

Rz. 15a Mit der Neufassung des Abs. 1 durch das GKV-WSG war Satz 2 eingefügt worden. Die Neufassung des Abs. 1 durch das HHVG (vgl. Rz. 6b) verschob die Regelung lediglich in den Satz 3. Darin ist eindeutig klargestellt, dass der Versorgungsanspruch schwerstbehinderter Versicherter bei stationärer Pflege nicht vom Grad der Rehabilitationsfähigkeit abhängt. Die Regelung ist a... mehr

Rz. 10 Der durch das HHVG (vgl. Rz. 2) in Abs. 1 eingefügte Satz 2 hat klargestellt, dass Versicherte einen Anspruch auf Hilfsmittel haben, die mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis in § 139 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Produkte erfüllen. Diese Qualitätsanforderungen gelten auch für Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, sich abe... mehr

Rz. 13 Beier, Die Zukunft einer Pandemie – Sexueller Kindesmissbrauch als weltweite Herausforderung, ZRP 2020, 255. GKV-Spitzenverband, Fördergrundsätze des GKV-Spitzenverbandes für Modellvorhaben gemäß § 65d SGB V, www.gkv-spitzenverband.de. mehr

Rz. 27 Der durch des GKV-WSG v. 26.3.2007 neu eingefügte Satz 3 des Abs. 2 eröffnet einen Anspruch auf Sicherungspflege auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen i. S. d. § 43 SGB XI, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Die Krankenkassen, die nach § 132a Abs. 2 Ve... mehr

Rz. 1 Die Regelung ist mit dem Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220) mit Wirkung vom 29.10.2020 eingeführt worden. Zuletzt wurde die Vorschrift geändert durch das Pflegestudiumstärkungsges... mehr

Rz. 32 Die Krankenkasse hat bei der Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte den Datenschutz zu beachten (Satz 1). Dazu hat sie sich an der verbindlichen Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes zu Maßnahmen zum Schutz von Sozialdaten der Versicherten vor unbefugter Kenntnisnahme nach § 217f Absatz 4b SGB V (GKV-SV Richtlinie Kontakt mit Versicherten) vom 14.12.2018 zu ori... mehr

Rz. 11 Primärpräventive Leistungen beziehen sich auf die Veränderung des individuellen Verhaltens und auf die Veränderung der Verhältnisse in den Lebenswelten der Versicherten. Dementsprechend werden als Leistungen erbracht: Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach Maßgabe von Abs. 5, Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten für in der geset... mehr

Rz. 35 Nach Abs. 1 Satz 2 hat der Gemeinsame Bundesausschuss festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes in der bis zum 25.5.2020 geltenden Fassung zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, ausnahmsweise in die Arzneimittelversorgun... mehr

Rz. 26 Zur begrifflichen Definition kann auf die Ausführungen oben unter Rz. 6 ff. verwiesen werden. Die Erweiterung des Haushaltsbegriffs durch das GKV-WSG entspricht der Neuregelung in Abs. 1. mehr

Rz. 5 Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sind verpflichtet, in jedem Land ein Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c (in der bis zum 29.12.2025 geltenden Fassung) gemeinsam durchzuführen (Satz 1). Darin ist zu prüfen, ob und ggf. welche ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbstständige Ausübung von Heilkunde handelt, auf Pflegefachpersonen übertrag... mehr

Rz. 6 Die Teilhabeleistungen, die der Befriedigung elementarer Grundbedürfnisse des Menschen dienen (sehen, hören, sprechen, fortbewegen, sitzen; ferner: Nahrungsaufnahme einschließlich Ausscheidung, Körperpflege, Herstellung und Aufrechterhaltung von sozialen Kontakten sowie Ausübung eines Berufs zur Finanzierung des Lebensunterhaltes; vgl. Komm. zu § 47) nehmen bei einem M... mehr

Rz. 34 Abs. 7, der durch das GKV-WSG v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 376) eingeführt worden ist, ersetzte die bisherigen (Festbetrags-)Regelungen in Abs. 2 Satz 1 bis 4 zur Höhe der Leistungsverpflichtung der Krankenkassen. Die Neuregelung begrenzt die Leistungsverpflichtung der Krankenkasse auf den niedrigsten Preis, der in Verträgen der Krankenkassen mit anderen Leistungserbringe... mehr

Rz. 9 In Abs. 1 ist geregelt, dass der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Leistungserbringer auf Bundesebene gemeinsame Rahmenempfehlungen über die Leistungserbringung der außerklinischen Intensivpflege zu vereinbaren haben. Die Formulierung "haben zu vereinbaren" macht deutlich, dass kein Dispositionsrecht besteht, d. h., dass die Rahmenempfehlungen über die einheitlic... mehr

Rz. 16 Da die Voraussetzungen für die Zulassung eines Arzneimittels nach dem AMG den Mindestvoraussetzungen entspricht, die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung an eine wirtschaftliche Verordnungsweise i. S. v. § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 Satz 1 gestellt werden (BSG, Urteil v. 8.3.1995 – Edelfosin), besteht ein untrennbarer Zusammenhang zwischen dem SGB V und dem AMG.... mehr

Rz. 16 Beyer, Neuregelungen zur Telematikinfrastruktur und ihrer Anwendungen – Patienten-Datenschutz-Gesetz (PDSG) und die Neuerungen insbesondere für die elektronische Patientenakte, WzS 2021, 263. Braun, Interoperabilität in der gesetzlichen Krankenversicherung, NZS 2024, 881. gematik (Hrsg.), Notfalldaten-Management, www.gematik.de. mehr

Rz. 13 Von den "allgemeinen" Hilfsmitteln sind die Pflegehilfsmittel zu unterscheiden. Auf diese besteht nach § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI ein Versorgungsanspruch gegen die Pflegekasse, wenn die Mittel zur Erleichterung der Pflege oder der Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständige Lebensführung ermöglichen. Die Leistungen der gesetzlic... mehr

Rz. 19 Die Zulassung nach dem AMG beschränkt den Leistungsanspruch des Versicherten grundsätzlich auf den im Zulassungsantrag angegebenen Anwendungskreis (vgl. hierzu BSGE 85 S. 36, 54). Mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1) sind Fertigarzneimittel nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 27 Abs. 1 Sa... mehr

Rz. 18 Mit der Änderung durch das HPG (vgl. Rz. 1) hat der Gesetzgeber die Aufträge der Rahmenvereinbarungspartner auf Bundesebene im Hinblick auf die geforderte Überarbeitung der Rahmenvereinbarungen nach § 39a Abs. 1 Satz 4 über Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität stationärer Hospize erweitert. Die Partner haben bundesweit geltende Standards zum Leistungsumfang und... mehr

Rz. 113 Insbesondere hinsichtlich des Datenaustauschs zwischen Rentenversicherung und Finanzbehörden zur Ermittlung des anrechenbaren Einkommens und auch hinsichtlich des benötigten Fachpersonals wird sich die verwaltungstechnische Umsetzung hinziehen und dürfte wegen § 307g auch erst Ende 2022 abgeschlossen sein (auf den mit dem Zuschlag verbundenen großen Verwaltungsaufwan... mehr

Rz. 31 Satz 2 sieht vor, dass für Personen nach Satz 1 Nr. 2 die Versicherungsfreiheit nur gilt, wenn sie die in Nr. 1 oder in Nr. 2 zusätzlichen Versorgungsansprüche haben – Anspruch auf Vergütung und Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall oder Beihilfeanspruch – und nach Nr. 3 innerhalb von 2 Jahren nach Beginn des Beschäftigungsverhältnisses in ein Rechtsverhältnis nach Nr.... mehr

Rz. 16 Der Anspruch auf ein Hilfsmittel ist ausgeschlossen, soweit es nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen ist. Auf der Ermächtigungsgrundlage des § 34 Abs. 4 beruht die Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung v.13.12.1989 (BGBl. I S. 2237), geändert durch Art. 1 der VO v. 17.1.1995 (BGBl. I... mehr

Rz. 18 Versicherte haben nach Vollendung des 18. Lebensjahres bei gleichbleibender Sehfähigkeit grundsätzlich einen Anspruch auf Versorgung mit einer neuen Sehhilfe nur unter den Voraussetzungen des Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 und 2 bei einer schweren Sehbeinträchtigung unter Ausschluss der Kosten des Brillengestells (Abs. 2 Satz 4). Danach ist Voraussetzung für den Leistungsanspruc... mehr

Rz. 75 Die Ausgaben der Pflegekassen für die Wahrnehmung ihrer nach Abs. 1 und Abs. 1a festgelegten Präventionsaufgaben sollen insgesamt im Jahr 2016 für jeden ihrer Versicherten einen Betrag von 0,30 Euro umfassen (vgl. BR-Drs. 640/14 S. 50 = BT-Drs. 18/4282 S. 47). Rz. 76 Mittels Förderanträgen der stationären Pflegeeinrichtungen wird über die Verwendung der Gelder auf Länd... mehr

Rz. 32 Abs. 6 Satz 1, der durch des GKV-WSG v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 376) eingeführt worden ist, ist eine neu konzipierte Vorschrift, die mit den Änderungen in § 126 korrespondiert und die Wahlfreiheit der Versicherten zwischen den jeweiligen Vertragspartnern ihrer Krankenkasse und den Leistungserbringern regelt. Nach Satz 1 können Versicherte nur die Leistungserbringer in A... mehr

Rz. 16 Der mit dem GKV-WSG v. 26.3.2007 eingeführte Abs. 1 Satz 5 forderte zunächst nur die besondere Berücksichtigung der Belange schwerstkranker und sterbender Kinder bei der Versorgung. Die Neuregelung sollte den Ausbau der Kinderhospizarbeit unterstützen und insbesondere die Abhängigkeit von Spenden und ehrenamtlicher Mitarbeit für stationäre Kinderhospize verringern. Zu... mehr

Rz. 8 Die "Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen gemäß § 118 Abs. 2 SGB V" ist zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) geschlossen worden und mit Wirkung zum 1.10.2019 geändert worden. Die dreiseitige Vereinbarung konkretisiert nach § 1a... mehr

Rz. 19 Außerklinische Intensivleistungen können wie bereits bisher in der eigenen Häuslichkeit (Haushalt, Familie) erbracht werden. Die Norm verwendet hier Begrifflichkeiten, die bereits durch das GKV-WSG in § 37 Abs. 1 als Leistungsort genannt werden. Insofern kann auf die Kommentierung dort (Rz. 6 ff.) verwiesen werden. Die Aufzählung der sonst geeigneten Orte (betreute Wo... mehr

Rz. 41 Mit der Änderung der Verpflichtung aus Abs. 6 durch das GKV-WSG v. 11.7.2021 ist dem Gemeinsamen Bundesausschuss auferlegt worden, in Richtlinien nach § 92 festzulegen, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Abs. 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Dieser Pflicht ist der Gemeinsame Bundesaus... mehr

Rz. 56 Satz 3 definiert inhaltlich die Regelungsinhalte zur Umsetzung. Rz. 57 Dabei hat der Gesetzgeber selbst darauf hingewiesen, dass die in dem "Leitfaden Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 5 SGB XI" des Spitzenverbands Bund der Pflegekassen (GKV-SV) aufgeführten Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Prävention in 5 Handlungsfeldern dabei auch für Präven... mehr

Rz. 8 Der von unabhängigen Sachverständigen zu erstellende Bericht über die Ergebnisse der Auswertung nach Abs. 2 wird durch den GKV-Spitzenverband veröffentlicht (Satz 1). Die Sachverständigen dürfen nicht für Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen oder deren Verbände tätig oder als Leistungserbringer oder deren Angestellte am Modellvorhaben beteiligt sein (Satz 2). G... mehr

Rz. 20 Das GKV-WSG v. 26.3.2007 hatte in Abs. 1 Satz 7 bis 9 entsprechend der Regelung in § 132a ein Schiedsverfahren eingeführt. Infolge der Änderungen durch das HPG sind daraus inhaltlich unverändert aktuell die Sätze 11 bis 13 geworden. Die gesetzliche Ergänzung ging zurück auf die Beschlüsse des 14. Ausschusses (BT-Drs. 16/4200 S. 23). Sofern sich Krankenkasse und Hospiz... mehr

Rz. 21 Pflegekassen sollen den sozial Pflegeversicherten Leistungen zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen erbringen, Satz 1. Rz. 22 Für die Lebenswelt der stationären pflegerischen Versorgung enthält die § 5 Abs. 1 Satz 1 SGB XI somit gegenüber der in § 20 Abs. 4 Nr. 2 SGB V und § 20a SGB V festgelegten Verpflichtung der Krankenkassen zur Erbringung von Leistungen... mehr

Rz. 24 Die Krankenkassen beraten mit der Ausgabe der elektronischen Gesundheitskarte mit kontaktloser Schnittstelle über den Antrag auf eine PIN und deren Nutzungsmöglichkeiten (Satz 1). Die Krankenkassen informieren auch die Versicherten, denen eine elektronische Gesundheitskarte mit kontaktloser Schnittstelle ohne diese Informationen zur Verfügung gestellt wurde (Satz 2). Der... mehr

Rz. 47 Gemeinsamer Bundesausschuss, Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an ausgebildete Pflegekräfte im Rahmen von Modellvorhaben, veröffentlicht im Internet auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses unter https://www.g-ba.de. Basche, Die Zukunft der Pflege, RDG 2020, 66. Benstetter/Lauerer/Negele/Schmid, Vergütungsidee am Puls der Zeit – Regionale Gesundheitsbudgets, ... mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Patientendaten-Schutz-Gesetz v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 eingeführt und zuletzt geändert durch Art. 3 Nr. 35 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) zum 1.1.2026. Rz. 2 Die Krankenkassen stellen jedem Versicherten seit dem 1.1.2021 im Rahmen e... mehr

Rz. 26 Website der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation: www.bar-frankfurt.de; hier sind folgende Gemeinsamen Rundschreiben abrufbar: Gemeinsame Empfehlung Reha-Prozess (auch im Haufe SGB Office Professional enthalten) Gemeinsame Empfehlung Prävention nach § 3 SGB IX (auch im Haufe SGB Office Professional enthalten) Leitfaden Prävention: Mit dem Leitfaden Prävention leg... mehr

Rz. 7 Der GKV-Spitzenverband veranlasst eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung der Modellvorhaben nach allgemein anerkannten wissenschaftlichen Standards (Satz 1). Ziel ist die Erreichung möglichst hochwertiger Evidenz zur Wirksamkeit der Therapieangebote nach Abs. 1 (Satz 2). Dabei sind die Besonderheiten der pädophilen Sexualstörungen zu berücksichtigen. Im Hinbli... mehr

Rz. 32 Die Krankenkassen können ermöglichen, dass Versicherte über die Benutzeroberfläche eines geeigneten Endgeräts Daten aus tragbaren elektronischen Geräten (Wearables; z. B. Smartwatches oder Fitness-Tracker) in die elektronische Patientenakte nach § 341 Abs. 2 Nr. 6 übermitteln und dort speichern. Damit können Versicherte auf Wunsch eigene Gesundheitsdaten wie Schrittzä... mehr

Rz. 16 Die Grenzziehung zwischen Sicherungspflege bzw. Behandlungspflege nach Abs. 2 als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und Grundpflege als Leistung der gesetzlichen Pflegeversicherung nach dem SGB XI kann im Einzelfall schwierig sein. Nach § 37 Abs. 2 Satz 1 erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspfleg... mehr

Rz. 17 Alternative Heilmethoden gehören nicht zum Leistungskatalog und damit nicht zur Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung. Beispielhaft ist auf die Akupunkturbehandlung hinzuweisen, die nach Modellversuchen durch den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses v. 18.4.2006 als Therapie gegen chronische Rücken- und Knieschmerzen in die Regelversorgung aufgen... mehr

Rz. 28 Eine Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung kann allerdings ausnahmsweise in Betracht kommen, wenn es sich um einen Fall der Seltenheit oder der grundrechtsorientierten Auslegung handelt. Ein Seltenheitsfall (vgl. www.orpha.net sowie www.portal-se.de) wird angenommen, wenn das festgestellte Krankheitsbild aufgrund seiner S... mehr

Rz. 6 Grundlegende Voraussetzung des Anspruchs einer/eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung auf außerklinische Intensivpflege ist ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege (Abs. 1 Satz 1). Dieser liegt nach der gesetzlichen Interpretation in Abs. 1 Satz 2 vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuelle... mehr