Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 5 § 28 Abs. 1 sieht die dem Vertragsarzt zukommende Tätigkeit nicht nur in der Feststellung des Eintritts des Versicherungsfalls Krankheit, sondern gerade auch in der von ihm zu verantwortende Einleitung, Durchführung und Überwachung einer den Zielen des § 27 Abs. 1 gerecht werdenden Behandlung. Die gesetzliche Krankenversicherung stellt den Versicherten insoweit Leistun...mehr

Rz. 2 Die Regelung erweitert den ärztlichen Sicherstellungsauftrag des § 73, indem sie die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und die Krankenkassen verpflichtet, zur Sicherung der hausärztlichen Versorgung die Weiterbildung zu fördern. Kritisch wird bemerkt, dass sie gesetzessystematisch wegen des eigentlichen Zusammenhangs zur Sicherstellung deplaziert ist (vgl. Münkler,...mehr

Rz. 1 Die Norm hatte in der RVO keinen Vorgänger. Sie ist durch das GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden. Das GSG v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat mit Wirkung zum 1.1.1993 Abs. 1 geändert und Abs. 3 angefügt. Die Altersgrenze wurde vom bisher 12. auf das 6. Lebensjahr herabgesetzt. Gleichzeitig wurde als neue Leistung die Fissurenversiegelung eingeführt. R...mehr

Rz. 2 Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz ist erstmals die gesetzliche Pflicht zur fachlichen Fortbildung der Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten und Vertragszahnärzte sowie der angestellten Ärzte eines medizinischen Versorgungszentrums oder eines Vertragsarztes eingeführt worden. Da die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung nach § 72 Abs. 2 den allgemein anerkannten Stand d...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Durch das Gesetz zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen für Ärzte und Zahnärzte v. 11.12.2001 (BGBl. I S. 3526) ist Abs. 3 mit Wirkung zum 1.1.2002 neu angefügt und durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190)...mehr

Rz. 7 Für eine Krankenkasse, deren Satzung regelt, dass sich der Kassenbezirk über ein Land hinaus erstreckt (vgl. § 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4), galt bereits mit Wirkung ab 1.1.2002 das Wohnortprinzip (vgl. § 83 Satz 1). Dazu zählte auch die Bundesknappschaft, die zum 1.10.2005 in Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See umbenannt worden ist (Art. 6 Nr. 7 i. V. m. Art....mehr

Rz. 16 Durch das Gesetz über die Berufe des Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichentherapeuten sind die Konsequenzen aus der Schaffung dieser neuen Heilberufe gezogen worden. Diese Berufsgruppen sind nunmehr wie bisher schon Ärzte zur psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten zugelassen. Die Psychotherapeuten sind nunmehr nicht mehr lediglich Hilfspersonen...mehr

Rz. 6 Für den zahnärztlichen Behandlungsbegriff nach § 28 Abs. 2, das vertragszahnärztliche Leistungssystem sowie die sich aus §§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 folgenden Einschränkungen des Behandlungs- und Versorgungsanspruch eines Versicherten gelten die vorstehenden Ausführungen zu Abs. 1 im Wesentlichen entsprechend (vgl. BSG, Urteil v. 2.9.2014, B 1 KR 3/13 R, Rz. 14 ff.). Die...mehr

Rz. 38 Die Entgeltleistungen der verschiedenen Rehabilitationsträger, die vom Sinn und Zweck her mit dem Krankengeld vergleichbar sind (Übergangsgeld, Verletztengeld, Krankengeld der Sozialen Entschädigung, Krankengeld der Soldatenentschädigung), sind aufgrund des trägerspezifischen Rechts teilweise unterschiedlich hoch. Wegen der unterschiedlichen Prozentsätze, die bei der ...mehr

Rz. 22 Der mit Wirkung zum 31.12.2018 neu eingefügte Abs. 4a soll nach der amtlichen Begründung (BR-Drs. 86/17 S. 553 f.) einer effizienten Verzahnung der strahlenschutzrechtlichen Bewertung von neuen Früherkennungsuntersuchungen nach § 84 Abs. 2 StrlSchG mit der nachgelagerten Prüfung einer Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung durch den Gemeinsamen Bundesau...mehr

Rz. 19 Durch den Beschluss des 14. Ausschusses ist die ursprüngliche Regelung insofern erweitert worden, als nach Abs. 3 Satz 2 Nr. 1c das BMG durch Rechtsverordnung auch einen Anspruch auf Schutzmasken regeln kann. Dadurch soll erreicht werden, das Ansteckungsrisiko für Personen zu vermindern, für die ein besonders hohes Risiko für einen schweren oder tödlichen Krankheitsve...mehr

Rz. 58 Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MDKRL) v. 27.8.1990. Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und Ausnahmen davon nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Richtlinie MDK-Stichpro...mehr

Rz. 5 Partner des Gesamtvertrages sind auf Landesebene die Kassenärztlichen/Kassenzahnärztlichen Vereinigungen einerseits sowie die Landesverbände der Krankenkassen bzw. die Verbände der Ersatzkassen andererseits. Die Verbände der Ersatzkassen, der VdAK e. V. und der AEV e. V., handelten bisher sowohl auf Bundesebene als auch auf Landesebene die Verträge für die Ersatzkassen...mehr

Rz. 33 Abs. 1a hat das 3. SGB IV-ÄndG vom 5.8.2010 (dazu Rz. 2) eingefügt. Nach Abs. 1a Satz 1 prüfen die Träger der Rentenversicherung und die BA bei den Einzugsstellen für das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) als Verwalter des Gesundheitsfonds im Hinblick auf die Krankenversicherungsbeiträge i. S. d. § 28d Abs. 1 Satz 1 SGB IV die Geltendmachung der Beitragsansprüche,...mehr

Rz. 1 Die Einfügung eines neuen § 20a durch das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz – PrävG) v. 17.7.2015 (BGBl. I S. 1368) führte durch dessen Art. 1 Nr. 6 dazu, dass aus dem bis dahin geltenden § 20a der § 20b wurde. Gleichzeitig wurden dabei Abs. 1 geändert und Abs. 2 Satz 1 durch die Wörter "sowie mit den für den Arbeitsschu...mehr

Rz. 1 § 20h ist ursprünglich als § 20c durch Art. 1 Nr. 12 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 376) mit Wirkung zum 1.1.2008 eingefügt worden. Er ergänzte und konkretisierte die bis dahin in § 20 enthaltenen Regelungen zur Förderung der Selbsthilfe als Ziel der Prävention und Rehabilitation. Die ...mehr

Rz. 35 Nach Abs. 1 Satz 2 hat der Gemeinsame Bundesausschuss festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes in der bis zum 25.5.2020 geltenden Fassung (vgl. Rz. 12m) zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, ausnahmsweise in die Arznei...mehr

Rz. 3 Ein bedeutsames Feld der Krankheitsverhütung ist die Erhaltung der Zahngesundheit. Mit dem In-Kraft-Treten des SGB V am 1.1.1989 wurden deshalb erstmals Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen als Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt. Dabei wird zwischen der Gruppen- und Individualprophylaxe unterschieden. Die Gruppenprophylaxe soll eine flächen...mehr

Rz. 34 Ataker, Kostenersatz für einen Gebärdendolmetscher bei gehörlosen, pflegebedürftigen Personen, SRa 2018, 122. Felix, Vorläufige Leistungen im Sozialrecht, SGb 2022, 12. Krause, Die sozialen Dienste im System der Sozialversicherung, der sozialen Entschädigung und der Sozialhilfe, ZfSH/SGB 1985, 346. Kreutz, Gesetzlich normierte Kommunikationshilfen für Gehörlose, ZFSH/SGB...mehr

Rz. 29 Sind solchermaßen die Beteiligten der Prüfung identifiziert (Träger der Rentenversicherung und Arbeitgeber), ist der Prüfgegenstand zu fixieren. Die Aufgabe übernimmt Abs. 1 Satz 1 Unterhalbs. 2. Die Prüfung erstreckt sich hiernach darauf, ob die Arbeitgeber ihre Meldepflichten und ihre sonstigen Pflichten nach diesem Gesetzbuch, die im Zusammenhang mit dem Gesamtsozi...mehr

Rz. 12 Leopold, Gesetzliche Krankenversicherung – Der Überschuss ist nochmals geringfügig gestiegen, rv 2005, 10. Storr, Neuorganisation der Sozialen Sicherungssysteme, SGb 2004, 279.mehr

Rz. 2 Der Bund ist an der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung beteiligt. Er leistet die entsprechenden Zahlungen an den Gesundheitsfonds. Damit werden die versicherungsfremden Leistungen der Krankenkassen (z. B. für die Familienversicherung, § 10) pauschal aus Steuermitteln abgegolten (BT-Drs. 16/3100 S. 170). Die Höhe der Leistungen sind gesetzlich geregelt. E...mehr

Rz. 3 Mit der Neuregelung der betrieblichen Gesundheitsförderung in § 20a in der bis zum 24.7.2015 geltenden Fassung (vgl. Rz. 1) machte es der Gesetzgeber zur Aufgabe der Krankenkassen, unter Einbeziehung aller Beteiligten Prozesse zur gesundheitsgerechten Gestaltung der betrieblichen Umwelt zu initiieren und die notwendigen Kompetenzen zu vermitteln, um die persönliche Ges...mehr

Rz. 34 Abs. 7, der durch das GKV-WSG (vgl. Rz. 3) eingeführt worden ist, ersetzte die bisherigen (Festbetrags-)Regelungen in Abs. 2 Satz 1 bis 4 zur Höhe der Leistungsverpflichtung der Krankenkassen. Die Neuregelung begrenzt die Leistungsverpflichtung der Krankenkasse auf den niedrigsten Preis, der in Verträgen der Krankenkassen mit anderen Leistungserbringern über vergleich...mehr

Rz. 9 § 82 Abs. 1 bezieht sich lediglich auf den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge, wie es im Wortlaut des Gesetzes heißt. Die offen angelegte Ermächtigungsgrundlage zur Regelung der vertragsärztlichen Versorgung ermöglicht ein breites Spektrum an möglichen Regeln. Damit umfasst sind auch persönliche und fachliche Qualifikationen von Vertragsärzten oder andere, die Beruf...mehr

Rz. 21 Nach Abs. 3 werden für die Bereiche der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung, der See-Krankenkasse, der landwirtschaftlichen Krankenkasse und der nicht bundesunmittelbaren Ersatzkassen Ausnahmen von der Regel zugelassen, dass für bundesunmittelbare Krankenkassen das Wohnortprinzip bei Honorarvereinbarun...mehr

Rz. 5 Abs. 1 Nr. 1 nennt zunächst die Leistungen zur Förderung der Gesundheit, zur Verhütung und zur Früherkennung von Krankheiten. Zu diesen Leistungen gehören die in den Abschnitten 3 und 4 des Dritten Kapitels des SGB V aufgeführten Maßnahmen. Diese gelten auch für die Krankenversicherung der Landwirte (§ 8 KVLG 1989). Im Einzelnen rechnen dazu Primäre Prävention und Gesun...mehr

Rz. 24 Die Prüfung bei den Arbeitgebern obliegt den Trägern der Rentenversicherung (Abs. 1 Satz 1 HS 1). Diese Zuständigkeitszuweisung beruht auf Art. 1 Nr. 4 des 3. SGBÄndG v. 30.6.1995 (BGBl. I S. 890). Zuvor waren die Krankenkassen für die Prüfung zuständig (dazu Rz. 2). Der Zuständigkeitswechsel beruhte darauf, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung vor Inkrafttret...mehr

Rz. 16 Da die Voraussetzungen für die Zulassung eines Arzneimittels nach dem AMG den Mindestvoraussetzungen entspricht, die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung an eine wirtschaftliche Verordnungsweise i. S. v. § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 Satz 1 gestellt werden (BSG, Urteil v. 8.3.1995 – Edelfosin), besteht ein untrennbarer Zusammenhang zwischen dem SGB V und dem AMG....mehr

Rz. 13 Von den "allgemeinen" Hilfsmitteln sind die Pflegehilfsmittel zu unterscheiden. Auf diese besteht nach § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI ein Versorgungsanspruch gegen die Pflegekasse, wenn die Mittel zur Erleichterung der Pflege oder der Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständige Lebensführung ermöglichen. Die Leistungen der gesetzlic...mehr

Rz. 3 Der Bund leistete 2013 11,5 Mrd. EUR an den Gesundheitsfonds. Vom Jahr 2014 an war ein jährlicher Zuschuss von 14 Mrd. EUR geplant. Durch das Haushaltsbegleitgesetz 2014 wurde der Zuschuss aufgrund der positiven Finanzentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung als Beitrag zur Konsolidierung des Bundeshaushalts für 2014 auf 10,5 Mrd. EUR und für 2015 auf 11,5 Mrd....mehr

Rz. 19 Die Zulassung nach dem AMG beschränkt den Leistungsanspruch des Versicherten grundsätzlich auf den im Zulassungsantrag angegebenen Anwendungskreis (vgl. hierzu BSGE 85 S. 36, 54). Mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1) sind Fertigarzneimittel nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 27 Abs. 1 Sa...mehr

Rz. 16 Der Anspruch auf ein Hilfsmittel ist ausgeschlossen, soweit es nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen ist. Auf der Ermächtigungsgrundlage des § 34 Abs. 4 beruht die Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung v.13.12.1989 (BGBl. I S. 2237), geändert durch Art. 1 der VO v. 17.1.1995 (BGBl. I...mehr

Rz. 18 Versicherte haben nach Vollendung des 18. Lebensjahres bei gleichbleibender Sehfähigkeit grundsätzlich einen Anspruch auf Versorgung mit einer neuen Sehhilfe nur unter den Voraussetzungen des Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 und 2 bei einer schweren Sehbeinträchtigung unter Ausschluss der Kosten des Brillengestells (Abs. 2 Satz 4). Danach ist Voraussetzung für den Leistungsanspruc...mehr

Rz. 32 Abs. 6 Satz 1, der durch des GKV-WSG (vgl. Rz. 3) eingeführt worden ist, ist eine neu konzipierte Vorschrift, die mit den Änderungen in § 126 korrespondiert und die Wahlfreiheit der Versicherten zwischen den jeweiligen Vertragspartnern ihrer Krankenkasse und den Leistungserbringern regelt. Nach Satz 1 können Versicherte nur die Leistungserbringer in Anspruch nehmen, d...mehr

Rz. 41 Hiernach sind die Einzugsstellen verpflichtet, bei der Darlegung der Kassen- und Rechnungsführung aufklärend mitzuwirken und bei mithilfe automatischer Einrichtungen durchgeführter Verfahren angemessene Prüfhilfen zu leisten (Abs. 3 Satz 1). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die DRV Bund und die BA treffen entsprechende Vereinbarungen (Abs. 3 Satz 2). Rz. 42 D...mehr

Rz. 10 Brandts, Die Pflicht der Krankenkassen und Leistungserbringer zur Information der Versicherten über Leistungen und Kosten, GesR 2004, 497. Holst/Laaser, Zuzahlungen im Gesundheitswesen: Unsozial, diskriminierend und ineffektiv, DÄBl. 2003, 2798. Marburger, Zuzahlungen und Belastungsgrenze in der GKV, SuP 2014, 214. Rixen, Der Leistungserbringer als Inkassobüro, SGb 2004,...mehr

Rz. 7 Bittlingmayer/Dadaczynski/Sahrai/Broucke /Okan, Digitale Gesundheitskompetenz – Konzeptionelle Verortung, Erfassung und Förderung mit Fokus auf Kinder und Jugendliche, Bundesgesundheitsblatt, https://doi.org/10.1007/s00103-019-03087-6. Deiters, Digitale Gesundheitskompetenz, https://magazin.hs-gesundheit.de/wissen-austauschen/digitale-gesundheitskompetenz/. Kluckert, Die...mehr

Rz. 2 Bereits seit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz aus dem Jahr 1997 können Krankenkassen und ihre Verbände zur Weiterentwicklung der Versorgung Modellvorhaben durchführen oder mit Leistungserbringern vereinbaren. Gemäß § 63 Abs. 1 können die Krankenkassen und ihre Verbände im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit de...mehr

Rz. 9 Die Pflicht zur fachlichen Fortbildung gehört jetzt zu den Grundpflichten eines Vertragsarztes, Vertragszahnarztes oder Vertragspsychotherapeuten, sie ist nicht disponibel und führt, wenn sie nicht erfüllt wird, letztlich zur Beendigung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit. Alle Teilnehmer an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung unterliegen dieser Fortbildungspfli...mehr

Rz. 27 Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 ruht der Anspruch auf Krankengeld wegen einer verspäteten Meldung der Arbeitsunfähigkeit nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten vom Vertragsarzt etc. im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs. 1 Satz 10 an die Krankenkasse gemeldet werden (eAU). Die eAU ist ein Arbeitsunfähigkeitsdokument, das über das Praxisverwaltungssystem oder das Kranken...mehr

Rz. 3 Damit sich mehr junge Ärztinnen und Ärzte für den Beruf des Hausarztes entscheiden, bedarf es nach der Gesetzesbegründung einer stärkeren und verlässlicheren Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin. Um dieses Ziel zu erreichen, sind die gesetzlichen Vorgaben in der Vorschrift klarer als in Art. 8 GKV-SolG gefasst worden. Durch Beschluss des Ausschusses für ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 1 des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) zum 1.1.2004 vollständig neu gefasst worden und hat die durch das GRG seit 1.1.1989 geltende Fassung, die mehrere gesetzliche Änderungen erfahren hatte, abgelöst. Rz. 1a Art 2. Nr. 4 des Gesetzes zur Bekämpfung von Lieferengpässen bei patentfreien Arzneimitteln und zur ...mehr

Rz. 15 Leitfaden zur Selbsthilfeförderung, Grundsätze des GKV-Spitzenverbandes zur Förderung der Selbsthilfe gemäß § 20h SGB V v. 10.3.2000 i. d. F. v. 21.10.2022. zur Förderung der Selbsthilfebundesorganisationen gemäß § 20h SGB V durch die Krankenkassen und ihre Verbände auf Bundesebene.mehr

Rz. 4a Grundsätzlich hat der Arzt die ärztliche Behandlung persönlich zu erbringen. Nach Abs. 1 Satz 2 gehören zur ärztlichen Behandlung aber auch Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten sind. Der Arzt darf also durchaus Leistungen an nichtärztliches Personal delegieren, soweit er die Erbringung überwacht und anleitet. Um die D...mehr

Rz. 6 Nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) i. d. F. v. 4.6.2003 (BAnz Nr. 226 S. 24 966 v. 3.12.2003), in Kraft getreten am 1.1.2004, sollen durch zahnmedizinische Maßnahmen Karies und Parodontal-Erkrankungen vorgebeugt und Maßnahmen der Gruppenprophylaxe ergänzt we...mehr

Rz. 1 § 46 trat aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft. Ziel ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit von qualifizierten medizinisch-therapeutischen und heilpädagogischen Fachkräften innerhalb einer organisatorischen Einheit, um eine...mehr

Rz. 7 Ist ein Arzneimittel nicht verfügbar und wird das verordnete Arzneimittel durch die Apotheke gegen mehrere Packungen mit geringerer Packungsgröße ausgetauscht, ist die Zuzahlung nach Satz 1 nur einmalig zu leisten. Die Zuzahlung richtet sich nach der Packungsgröße, die der verordneten Menge entspricht. Rz. 8 Die Regelung wird auf Arzneimittel angewendet, die nicht verfü...mehr

Rz. 14 Die Gruppenprophylaxe wird nicht allein durch die Krankenkassen finanziert, sie beteiligen sich lediglich an den Kosten. Die Landesarbeitsgemeinschaften bzw. die Arbeitsgemeinschaften/Arbeitskreise stellen für jedes Jahr einen Haushaltsplan auf, in den die finanziellen und personellen Beiträge aller Beteiligten – einschließlich der Länder, Städte und Kreise – einfließ...mehr

Rz. 2 Durch die Neufassung hat sich nichts an der grundlegenden Überlegung geändert, dass die Krankenkassen bei der Erfüllung ihrer Aufgaben wesentliche Erkenntnisse über Zusammenhänge zwischen Arbeitsbedingungen und Krankheiten gewinnen können. Dementsprechend trägt der Austausch von Informationen sowie die Verknüpfung der jeweiligen Datenbestände zu besseren Erkenntnissen ...mehr