Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 24 Primär sind regelmäßig verkehrende öffentliche Verkehrsmittel in Anspruch zu nehmen. Als notwendig sind die Kosten anzusehen, die bei Benutzung eines regelmäßig verkehrenden, die geringsten Kosten verursachenden Beförderungsmittels unter Berücksichtigung möglicher Fahrpreisvergünstigungen (Rückfahrkarte, Seniorenpass, Bahn-Card, Personalrabatt und dgl.) sowie der güns...mehr

Rz. 52a Eine Begutachtung in den Fällen des Abs. 3 ist in das Ermessen der Krankenkasse gestellt. Fehlt es an einer Begutachtung und lehnt die Krankenkasse den entsprechenden Leistungsantrag wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit ab, kann der Versicherte dagegen einen Widerspruch einlegen. Kann die Krankenkasse dem Widerspruch nicht vollständig abhelfen (§ 85 Abs. 1 ...mehr

Rz. 11 Eine KV wird von den Vertragsärzten für den Bereich jedes Landes (Bundeslandes) gebildet. Die Bildung einer KV ist dabei nicht als ein aktives Handeln der Vertragsärzte zu verstehen, sondern als Rechtsfolge ihrer Zulassung oder Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, einschließlich der Anstellung als Arzt in zugelassenen medizinischen Versorgu...mehr

Rz. 20 Eine gutachtliche Stellungnahme ist in geeigneten Fällen vor der Erbringung von Leistungen im Einzelfall einzuholen. Sie dient insbesondere der Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung oder bei Auffälligkeiten der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. Die Aufzählung ist nicht abschließend. Die Norm bezieht sich auf alle Leistungen der gesetzlichen Kr...mehr

Rz. 3 Leistungen zur Empfängnisverhütung bzw. Empfängnisregelung können männliche und weibliche Versicherte in dem von ihnen zu bestimmenden Bedarfsfall in Anspruch nehmen. Die Inanspruchnahme dieser Leistungen gilt als der Versicherungsfall. Zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme muss daher ein Versicherungsverhältnis (Mitgliedschaft oder Familienversicherung) oder ein nachgehen...mehr

Rz. 17 Nach dem Grundsatz des § 11 Abs. 1 BAföG, wird Ausbildungsförderung für den Lebensunterhalt und für die Ausbildung geleistet, was den Bedarf darstellt. Dieser Ausbildungsbedarf wird jedoch nicht, was § 3 Abs. 1 an sich nahelegt, individuell ermittelt, sondern in den §§ 12, 13 BAföG durch bestimmte Bedarfssätze gesetzlich festgelegt. Dieser Bedarf wird einerseits nach ...mehr

Rz. 28 Eine Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung kann allerdings ausnahmsweise in Betracht kommen, wenn es sich um einen Fall der Seltenheit oder der grundrechtsorientierten Auslegung handelt. Ein Seltenheitsfall (vgl. www.orpha.net sowie www.portal-se.de) wird angenommen, wenn das festgestellte Krankheitsbild aufgrund seiner S...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift regelt die Errichtung einer selbständigen Bundesbehörde, den Sitz und die Eingliederung in den Behördenaufbau. Das Bundesamt für Soziale Sicherung (zuvor Bundesversicherungsamt) ist eine Bundesoberbehörde, weil es einer obersten Bundesbehörde unmittelbar nachgeordnet ist und sich seine Zuständigkeit auf das gesamte Bundesgebiet erstreckt. Im Bereich der...mehr

Rz. 7 Nach Abs. 1 Satz 3 sollen die Pflegepersonen des Versicherten in die Aufklärung und Planerstellung nach Satz 2 einbezogen werden. Das besondere Anliegen des Gesetzgebers, die Pflegepersonen in den Katalog der Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen einzubeziehen, erklärt sich von selbst vor dem Hintergrund des von dieser Regelung mit einem Leistungsanspruch ausges...mehr

Rz. 6 Versicherte haben ab 1.4.2007 Anspruch auf Leistungen für Schutzimpfungen i. S. d. § 2 Nr. 9 Infektionsschutzgesetz. Danach ist die Schutzimpfung die Gabe eines Impfstoffes mit dem Ziel, vor einer übertragbaren Krankheit zu schützen. Die Ergänzung von Abs. 1 Satz 1 durch das TSVG (Rz. 2c) stellt klar, dass Ansprüche gegen andere Kostenträger auf Leistungen von Schutzim...mehr

Rz. 4 Die in Abs. 1 aufgeführten Leistungen erheben nicht den Anspruch auf Vollständigkeit. Sie unterscheiden auch nicht danach, ob es sich im Einzelnen um Regelleistungen oder um Mehrleistungen handelt, die durch Satzungsbestimmung eingeführt werden können. Auch wird nicht unterschieden zwischen Rechtsanspruchsleistung (Pflichtleistung) und Ermessensleistung (Kannleistung)....mehr

Rz. 2 In die soziale Pflegeversicherung sind alle Personen einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Der Versicherungsschutz ist nach dem Grundsatz geregelt "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung". Ebenso wie in der Krankenversicherung (§ 10 SGB V) sind die Familienangehörigen auch in der sozialen Pflegeversicherung beitragsfrei versiche...mehr

Rz. 27 Die Anfügung eines Halbsatzes in Abs. 3 Satz 3 durch das Zweite Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze (vgl. Rz. 4i) stellt klar, dass der Anspruch nach Satz 2 auch die Ausstellung einer Impf- und Testdokumentation sowie von COVID-19-Zertifikaten nach § 22 des Infektionsschutzgesetzes umfasst. Rz. 28 Durch den ebenfalls angefügten neuen A...mehr

Rz. 21 Ein Anspruch auf Übernahme der Fahrkosten entsteht nur in Höhe der den Betrag in § 61 Satz 1 übersteigenden Summe. Damit kann auch vom Leistungserbringer im Rahmen der nach § 133 zu schließenden Verträge nur eine Vergütung unter Berücksichtigung der vom Versicherten aufzubringenden Zuzahlungen verlangt werden. Hierzu abweichend geregelt ist lediglich das Verfahren zum...mehr

Rz. 27 Benutzt der Versicherte ein privates Kraftfahrzeug, so ist der jeweils aufgrund des Bundesreisekostengesetzes (BRKG) festgesetzte Höchstbetrag für Wegstreckenentschädigung von 30 Cent pro gefahrenen km zu erstatten, höchstens jedoch die Kosten, die bei Inanspruchnahme eines ansonsten öffentlichen Verkehrsmittels, Taxis, Mietwagens, Krankenkraftwagens oder Rettungsfahr...mehr

Rz. 5 Kinder und Jugendliche haben grundsätzlich gemäß § 26 Abs. 1 bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten. Nach § 26 Abs. 1 Satz 5 gehören zu diesen Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kiefernkrankheiten insbesondere die Inspektion der Mundhöhle, die Einschätzung der Bestimmung des Kariesrisikos, di...mehr

Rz. 13 Die Regelung beschreibt als Grundnorm das Aufgabenspektrum des MD. Sie umfasst insbesondere die Arbeitsfelder der Einzelfallbegutachtung und die Beratung. Die Krankenkassen haben darauf zu achten, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§§ 2, 12, 70). Für ...mehr

Rz. 3 Abs. 1 benennt als Träger der Modellvorhaben die Leistungsträger nach § 20d Abs. 1 und ihre Verbände. Das sind mithin die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung, der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und der sozialen Pflegeversicherung. Diese können einzeln oder zusammen Vereinbarungen zu Modellvorhaben treffen. Sie können auch K...mehr

Rz. 46 Die Weigerung eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung, einen formularmäßigen Rentenantrag zu stellen, löst nicht die Rechtsfolge des § 51 Abs. 3 aus, wenn ein Rentenantrag aufgrund der Fiktion des § 116 Abs. 2 SGB VI vorliegt und die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen sowie der Eintritt des Leistungsfalles geklärt sind und der Rentenversicherungs...mehr

Rz. 2 Grundsätzlich hat das Krankengeld eine Entgeltersatzfunktion und will die Einkünfte des Versicherten, die wegen gesundheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit ausfallen, zumindest zum Teil ersetzen. Der bei Arbeitsunfähigkeit bestehende Anspruch auf Krankengeld kann zwecks Vermeidung von Doppelleistungen, teilweise aber auch aus anderen Gründen ruhen. Diese Ruhensgründe im Zus...mehr

Rz. 16 Die Änderung in Abs. 3 Satz 2 Nr. 1a ermächtigt das BMG nunmehr, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates zu bestimmen, dass Versicherte einen Anspruch auf bestimmte Schutzimpfungen oder auf bestimmte andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe haben. Hinsichtlich der Schutzimpfungen gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 gilt dies insbesondere dann, wenn sie...mehr

Rz. 2 Es handelt sich um eine der im zweiten Abschnitt geregelten Einweisungsvorschriften, die dem Bürger lediglich einen Überblick über die ihm zustehenden Leistungen verschaffen sollen. Damit verschafft die Regelung – wie auch die anderen Einweisungsvorschriften – keine Leistungsansprüche der Versicherten, sie stellt ebenso wenig eine Auslegungshilfe dar. Die Vorschrift ha...mehr

Rz. 15c Abs. 1 Satz 5 (die Neufassung des Abs. 1 durch das HHVG, vgl. Rz. 6b, verschob die ursprünglich in Satz 4 enthaltene Regelung in den Satz 5) stellt klar, dass der Versorgungsanspruch auch die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden, notwendigen Leistungen wie die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen sowie die Ausbildung im Gebrauch ...mehr

Rz. 16 Die stufenweise Wiedereingliederung (§ 74 SGB V, § 44 SGB IX) dient dazu, arbeitsunfähige Versicherte nach länger andauernder Arbeitsunfähigkeit schrittweise an die volle Arbeitsbelastung heranzuführen und so den Übergang zur vollen Berufstätigkeit zu erleichtern. Durch eine individuell angepasste Steigerung von Arbeitstagen, arbeitstäglichen Arbeitszeiten und/oder Ar...mehr

Rz. 17 Vergütungsregelungen für die vertragsärztliche, aber auch für die vertragszahnärztliche Versorgung sind Bestandteil der Gesamtverträge. Der Begriff "Gesamtverträge" kennzeichnet zunächst die von der KV geschlossenen Gesamtverträge-Ärzte sowie die von der KZV geschlossenen Gesamtverträge-Zahnärzte. Die Vertragskompetenz für den Abschluss der Gesamtverträge liegt deshal...mehr

Rz. 3 Im Gegensatz zu den Ärzten (§ 95a) sind für die Eintragung eines Psychotherapeuten in das Arztregister die Approbation als Psychotherapeut und der Fachkundenachweis erforderlich. Das Verfahren der Eintragung in das Ärzteregister ist in der Ärzte-ZV geregelt (§ 18 Ärzte-ZV). Die Approbation nach § 2 Psychotherapeutengesetz (PsychThG) wird erteilt, wenn der Antragsteller...mehr

Rz. 33 Hier ist zu unterscheiden zwischen SPZs i. S. d. § 43a SGB V i. V. m. § 119 SGB V einerseits und SPZs i. S. d. § 46 SGB IX. zu a) Nach § 119 SGB V können Sozialpädiatrische Zentren (SPZs) zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung ermächtigt werden, wenn sie fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirts...mehr

Rz. 12 Es erscheint grundsätzlich sinnvoll, dass Leistungen im Rahmen der Gruppenprophylaxe einheitlich und gemeinsam erbracht werden können. Deshalb sieht Abs. 2 Satz 1 den Abschluss gemeinsamer Vereinbarungen der Krankenkassen, der für die Zahngesundheitspflege zuständigen Stellen in den Bundesländern und der Zahnärzte vor. Eine solche Vereinbarung ist 1989 mit dem Ziel be...mehr

Rz. 44 Während § 41 Abs. 1 regelt, welche Daten zu welchem Sachverhalt zu erfassen sind, schreibt Abs. 2 vor, wer die Daten an wen und in welchem Datenformat zu melden hat und dass die BAR für die Aufbereitung und Auswertung der Daten verantwortlich ist. Von der Pflicht zur Meldung der nach Abs. 1 erhobenen Daten sind nach Abs. 2 alle Rehabilitationsträger betroffen. Die Rehabil...mehr

Rz. 1 Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat in Abs. 4 Satz. 2 die Wörter "Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen" durch die Wörter "Gemeinsamer Bundesausschuss" ersetzt. Dabei handelt es sich um eine Folgeänderung zu § 91. Der Gemeinsame Bundesausschuss ersetzt die bisherigen Normsetzungsgremien und trifft alle versorgungsrelevanten Ent...mehr

Rz. 9 Der Überweisungsbetrag an die landwirtschaftliche Krankenkasse reduziert sich um den auf die landwirtschaftliche Krankenkasse entfallenden Anteil an der Finanzierung des Innovationsfonds nach § 92a Abs. 3 und 4, ab dem Jahr 2016 um den auf die landwirtschaftliche Krankenkasse entfallenden Anteil an der Finanzierung des Strukturfonds (§§ 12 und 12a des Krankenhausfinanzie...mehr

Rz. 32 Die Voraussetzungen des Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 für eine gutachtliche Stellungnahme des MD aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit werden von den Krankenkassen anhand der bereits nach § 284 Abs. 1 Satz 1 vorliegenden Sozialdaten beurteilt (Satz 1; dazu gehören z. B. die Angaben auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung). Die Krankenkasse ist bei einer Arbeitsunfähigkeit verpflic...mehr

Rz. 8 Die interdisziplinäre Frühförderung ist ein medizinisch-therapeutisches und gleichzeitig heilpädagogisches Förderangebot für Kinder mit drohender oder bereits eingetretener Behinderung, die später die Teilhabe – hier insbesondere die Schulfähigkeit oder die soziale Teilhabe (vgl. Komm. zu § 2) – einschränkt. Die (drohende) Behinderung kann auch von Entwicklungsstörunge...mehr

Rz. 59 Die Leistungsgewährung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (Satz 2). Dies entspricht dem Ausnahmecharakter der Norm, die die Erstattung von Arzneimitteln auf Cannabisbasis ermöglicht, obwohl nicht das Evidenzlevel vorliegt, welches üblicherweise für ...mehr

Rz. 3 Menschen mit Behinderungen erhalten gemäß dem SGB IX zusätzlich zu den allgemeinen Sozialleistungen Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe, um Benachteiligungen im Bildungs- und Arbeitsleben und bei der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft möglichst gar nicht erst entstehen zu lassen oder sie so schnell wie möglich zu überwinden oder zumindest abzubauen. Deshalb w...mehr

Rz. 2 § 113 ist Eingangsvorschrift für das Kapitel 6 im Teil 2 des SGB IX über die soziale Teilhabe mit den dazugehörigen besonderen Leistungen zur selbstbestimmten Lebensführung für Menschen mit Behinderungen und damit dem Eingliederungshilferecht. Sie listet nicht nur die Leistungen zur Sozialen Teilhabe auf, sondern trifft auch einige grundlegende Regelungen, auch im Verh...mehr

Rz. 16 Bedarfsgesichtspunkte sind bei der Prüfung der Geeignetheit nicht relevant (vgl. schon BVerwG, Urteil v. 30.9.1993, 5 C 41/91, Rz. 17; BSG, Urteil v. 7.10.2015, B 8 SO 19/14 R, Rz. 21 f.; LSG Hessen, Urteil v. 18.7.2006, L 7 SO 16/06 ER, NDV-RD 2006, 110, 112 mit Anm. Brühl; Krohn, in: Hauck/Noftz, SGB XII, § 75 Rz. 24; Streichsbier, in: Grube/Wahrendorf/Flint/Streich...mehr

Rz. 5 Abs. 1 Nr. 1 verpflichtet die Leistungsträger, die Sozialleistungen in zeitgemäßer Weise umfassend und zügig (bis 31.12.2000: schnell) zu erbringen. Die Vorschrift setzt somit einen bestehenden Anspruch auf eine bestimmte Sozialleistung voraus und verpflichtet zur zügigen und unverzüglichen Erfüllung. Die Verpflichtung zur umfassenden Gewährung von Sozialleistungen sch...mehr

Rz. 1 § 24a Abs. 1, dessen Vorgänger der durch das Strafrechtsergänzungsgesetz v. 28.8.1975 (BGBl. I S. 2289) in die gesetzliche Krankenversicherung eingeordnete § 202e RVO war, ist ebenso wie § 24b Abs. 1 und 2 durch Art. 2 des Schwangeren- und Familienhilfegesetzes (SFHG) v. 27.7.1992 (BGBl. I S. 1398) mit Wirkung zum 5.8.1992 eingeführt worden. Damit beabsichtigte der Ges...mehr

Rz. 25 Abs. 4 Satz 1 entspricht der bisherigen Regelung des § 75 Abs. 1 S. 2 SGB XII (i. d. F. bis 31.12.2019), der vorsah, in die Vereinbarung die Verpflichtung des Leistungserbringers aufzunehmen, dass er im Rahmen des vereinbarten Leistungsangebots Leistungsberechtigte aufzunehmen und zu betreuen hat. Durch die Aufnahme in die allgemeinen Grundsätze des Vertragsrechts wir...mehr

Rz. 29 In Abs. 6 wird erstmals ein unmittelbarer öffentlich-rechtlicher Zahlungsanspruch des Leistungserbringers gegen den Träger der Eingliederungshilfe normiert. Die ablehnende Haltung seitens des Bundesrates gegen diese Regelung unter Berufung auf die BSG-Rechtsprechung zum zivilrechtlichen Schuldbeitritt setzte sich nicht durch (vgl. BR-Stellungnahme zum Entwurf eines BT...mehr

Rz. 8 Hilfsmittel i. S. d. Abs. 1 Satz 1 sind Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (Satz 1 Alt. 1), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (Satz 1 Alt. 2) oder eine Behinderung auszugleichen (Satz 1 Alt. 3). § 47 Abs. 1 SGB IX enthält eine Definition, die auch ...mehr

Rz. 26 Das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung schließt den Leistungsanspruch auf ein Hilfsmittel grundsätzlich nicht aus (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 16.9.1999, B 3 KR 1/99 R; Urteil v. 28.6.2001, B 3 KR 3/00 R; Urteil v. 10.3.2010, B 3 KR 1/09 R). Durch den mit Wirkung zum 30.10.2012 durch das PNG (vgl. Rz. 6) eingefügten Abs. 5a hat der Gesetzgeber nunmehr klargeste...mehr

Rz. 4 Anspruchsberechtigt sind gemäß Abs. 1 Satz 1 Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 5), die der Pflegestufe I, II oder III bzw. ab 1.1.2017 einem der 5 Pflegegrade, der mithilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt wird, nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 SGB IX leistungsberechtigt sind...mehr

Rz. 2a Jeder Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, der entsprechende Leistungen nach dem SGB V in Anspruch nimmt, hat einen Teil der Kosten zu tragen. Versicherte über 18 Jahre haben bei allen Leistungen 10 % des Abgabepreises, jedoch mindestens 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR, zuzuzahlen. Dies gilt insbesondere für Arznei- und Verbandmittel sowie in die Versorgu...mehr

Rz. 28 Kosten des Rücktransports bei Erkrankung im Ausland werden von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen (Satz 1). Dies gilt auch für die zurückgelegte Strecke von der Grenze der Bundesrepublik bis zum Wohn- oder Aufenthaltsort des Versicherten. Unter einem Rücktransport i. S. d. Abs. 4 ist jede Rückreise von einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt in das...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat aufgrund Art. 1 des GRG v. 20.12.1998 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft. Danach wurde die Vorschrift wie folgt geändert: Zum 1.1.1990 Durch Art. 4 Nr. 5 des Rentenreformgesetzes (RRG) 1992 v. 18.12.1989 (BGBl. I S. 2261) wurde mit Wirkung zum 1.1.1990 Abs. 1 Nr. 3 wie folgt gefasst: "soweit und solange Versicherte Mutterschaftsgeld, V...mehr

Rz. 3 Welches die in Abs. 1 erwähnten Wahlunterlagen sind, ist in der aufgrund von § 56 ergangenen Wahlordnung (Wahlordnung für die Sozialversicherung – SVWO v. 28.7.1997, BGBl. I S. 1946) näher bestimmt worden. Nach deren § 33 bis 42 handelt es sich dabei um den Wahlausweis, den Stimmzettel, den Stimmzettelumschlag, den Wahlbriefumschlag und ein Wählermerkblatt. Wahlausweis Die wi...mehr

Rz. 3 Die Neuregelung der Förderung der Selbsthilfe in § 20c bringt abweichend von der bisherigen Soll-Regelung eine unbedingte Förderverpflichtung im Rahmen der Festlegungen des Abs. 3. Diese Förderverpflichtung soll sicherstellen, dass das vorgesehene Fördervolumen nicht unterschritten wird. Allerdings besteht auch zukünftig kein Rechtsanspruch auf die Förderung, wie dies ...mehr

Rz. 6 Inhalt der Zielvereinbarung ist, welche Leistungen zu erbringen und wie diese zu vergüten sind. Die Zielvereinbarung kann neue Wege der Bestimmung von Leistungsinhalten und Vergütungsabreden enthalten aber auch Inhalte der Vereinbarungen nach Teil 2 des Achten Kapitels SGB IX i. d. F. Art. 1 BTHG ab 1.1.2020 ergänzen (vgl. Begründung Regierungsentwurf BTHG, BR-Drs. 428...mehr