Leistungsvoraussetzungen (Pflegeversicherung)

Zusammenfassung

Begriff

Leistungen der Pflegeversicherung werden gewährt, wenn ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt wurde und versicherungsrechtliche (Vorversicherungszeit) als auch medizinische (Pflegebedürftigkeit/Pflegegrade) Voraussetzungen erfüllt sind.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die gesetzlichen Grundlagen für die Leistungsvoraussetzungen für Pflegeleistungen sind die §§ 14, 15, 18, 33 und 35 SGB XI. Der GKV-Spitzenverband und die Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene haben Aussagen über die Leistungsvoraussetzungen im Gemeinsamen Rundschreiben (GR v. 1.7.2025) getroffen.

1 Antragstellung

Damit Leistungen aus der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, ist ein Antrag bei der Pflegekasse zu stellen. Antragsberechtigt ist der Versicherte bzw. ein von ihm Bevollmächtigter, sein Betreuer oder gesetzlicher Vertreter.^[1]

[1] GR v. 1.7.2025 zu § 33 SGB XI, Abschn. 1.

2 Vorversicherungszeit

Ein Anspruch auf Pflegeleistungen besteht, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

• Erfüllung der Vorversicherungszeit von 2 Jahren innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Antragstellung.
• Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und Einstufung in einen Pflegegrad.

Der Medizinische Dienst (MD) prüft im Auftrag der Pflegekassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt.

3 Erlöschen der Leistungsansprüche

Der Leistungsanspruch erlischt mit Ende der Mitgliedschaft. Eine Unterbrechung der Versicherung von bis zu einem Monat ist für den Leistungsanspruch unschädlich.^[1]

[1] GR v. 1.7.2025 zu § 35 SGB XI, Abschn. 1.

3.1 Wechsel der Kassenzuständigkeit

Bei einem Wechsel der Pflegekasse gilt grundsätzlich, dass Leistungsentscheidungen der bisherigen Pflegekasse mit dem Ende der Mitgliedschaft ihre Gültigkeit verlieren. Erfolgt der Kassenwechsel jedoch wegen Schließung oder Insolvenz bleiben die Leistungsentscheidungen der bi...