Zusammenfassung
Leistungen der Pflegeversicherung werden gewährt, wenn ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt wurde und versicherungsrechtliche (Vorversicherungszeit) als auch medizinische (Pflegebedürftigkeit/Pflegegrade) Voraussetzungen erfüllt sind.
Sozialversicherung: Die gesetzlichen Grundlagen für die Leistungsvoraussetzungen für Pflegeleistungen sind die §§ 14, 15, 18, 33 und 35 SGB XI. Der GKV-Spitzenverband und die Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene haben Aussagen über die Leistungsvoraussetzungen im Gemeinsamen Rundschreiben (GR v. 20.12.2022) getroffen.
1 Antragstellung
Damit Leistungen aus der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, ist ein Antrag bei der Pflegekasse zu stellen. Antragsberechtigt ist der Versicherte bzw. ein von ihm Bevollmächtigter, sein Betreuer oder gesetzlicher Vertreter.[1]
2 Vorversicherungszeit
Ein Anspruch auf Pflegeleistungen besteht, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
- Erfüllung der Vorversicherungszeit von 2 Jahren innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Antragstellung.
- Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und Einstufung in einen Pflegegrad.
Der Medizinische Dienst (MD) prüft im Auftrag der Pflegekassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt.
3 Erlöschen der Leistungsansprüche
Der Leistungsanspruch erlischt mit Ende der Mitgliedschaft. Eine Unterbrechung der Versicherung von bis zu einem Monat ist für den Leistungsanspruch unschädlich.[1]
3.1 Wechsel der Kassenzuständigkeit
Bei einem Wechsel der Pflegekasse gilt grundsätzlich, dass Leistungsentscheidungen der bisherigen Pflegekasse mit dem Ende der Mitgliedschaft ihre Gültigkeit verlieren. Erfolgt der Kassenwechsel jedoch wegen Schließung oder Insolvenz bleiben die Leistungsentscheidungen der bisherigen Pflegekasse auch gegenüber der neuen Kasse gültig.
Die abgebende Pflegekasse kann das Pflegegutachten der aufnehmenden Pflegekasse zur Verfügung stellen. Es ist jedoch der Datenschutz zu beachten, d. h. das Pflegegutachten darf an die neue Pflegekasse nur weitergeleitet werden, wenn der Pflegebedürftige der beabsichtigten Weiterleitung nicht widerspricht.[1]
3.2 Erstattungsverzicht
Sind Leistungen der Pflegeversicherung aufgrund eines Kassenwechsels zu Unrecht erbracht, werden zur Minimierung des Verwaltungsaufwand keine Erstattungsansprüche geltend gemacht.[1]
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