GR v. 26.11.2003: GMG: Leistungsrechtliche Vorschriften / Zu § 13 SGB V – Kostenerstattung

Siehe [akt.] § 13 Abs. 2 und 4 bis 6 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 09.12.1988, Zu § 13 SGB V; GR v. 09.03.2007-I, Zu § 13 SGB V; GR v. 18.06.2019, Zu § 13 SGB V]

1. Allgemeines

[1] [akt.] Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Von den erstattungsfähigen Aufwendungen sind neben ausreichenden Abschlägen für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen die gesetzlichen Zuzahlungen in Abzug zu bringen.

[2] Nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse können auch Nicht-Vertragsleistungserbringer in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann dann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.

[3] Die in § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V enthaltenen Regelungen der Kostenerstattung bei einer Behandlung in anderen Staaten im Geltungsbereich der [akt.] EU, des EWR und der Schweiz sind neben den Änderungen für das übrige Ausland (§ 18 SGB V) im GR v. 18.03.2018 [GMGEmpf] kommentiert.

2. Wahl der Kostenerstattung

[1] [akt.] Alle Versicherten haben die Möglichkeit, anstelle der Sachleistungen Kostenerstattung zu wählen. Eine beabsichtigte Wahl zur Inanspruchnahme der Möglichkeit der Kostenerstattung ist jedem Versicherten für seine Person selbst – also auch den familienversicherten Angehörigen – vorbehalten. Dabei sind die in § 36 SGB I definierten Vorgaben der Handlungsfähigkeit – grundsätzlich mit Vollendung des 15. Lebensjahres – zu berücksichtigen. Bei unterschiedlichen Wahlentscheidungen sind insoweit unterschiedliche Formen der Leistungsinanspruchnahme innerhalb eines Familienverbundes möglich.

[2] . . .

3. Beratung

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]

4. Umfang der Kostenerstattung

[1] [akt.] Der Anspruch auf Erstattung ist vom Umfang her auf die Höhe der Vergütung begrenzt...