Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (AU) / 3.1 Fallvorbereitung durch die Krankenkasse

[Vorspann]

Die in § 275 Abs. 1 Nr. 3 SGB V vorgesehene Fallvorbereitung bei der Krankenkasse dient einer sachgerechten Berücksichtigung sowohl der berechtigten Interessen der oder des Versicherten als auch der Versichertengemeinschaft. Unter diesen Gesichtspunkten haben die Krankenkassen die Fälle auszuwählen, die einer Beratung und Begutachtung durch den Medizinischen Dienst zuzuführen sind. Hierbei sind die Besonderheiten des Einzelfalles zu berücksichtigen.

Den Krankenkassen wird empfohlen, die AU-Fälle bis zum 21. Tag nach ihrem Beginn auf mögliche Auffälligkeiten zu prüfen und zu gruppieren.

Häufig spielen andere Faktoren, wie z. B. das Krankheitsverhalten der Versicherten, eine größere Rolle als die AU-Diagnose (nach ICD-10) selbst. Die Betrachtung von Vorerkrankungshäufigkeiten oder zeitlichen Zusammenhängen der vorliegenden AU-Attestierung mit anderen Sachverhalten, wie dem Ende eines Beschäftigungsverhältnisses, sind wichtige Aufgreifkriterien.

Im Rahmen der Fallauswahl sollte die Krankenkasse nach definierten Kriterien die AU-Fälle bestimmen, die durch den Medizinischen Dienst beurteilt werden sollen. Ziel ist, möglichst viele Fälle auszuwählen, die der Medizinische Dienst mittels gutachtlicher Stellungnahme fallabschließend begutachten kann. Es kommt daher auf den richtigen Fall und den richtigen Zeitpunkt an.

Die Fallauswahl verfolgt u. a. das Ziel, die AU-Fälle zu erkennen, die ohne rechtzeitige Beauftragung des Medizinischen Dienstes zu unbegründeten Arbeitsunfähigkeitszeiträumen führen würden oder in denen die bestehende Arbeitsunfähigkeit durch Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolges verkürzt werden könnte. Hierbei ist die Frage nach dem Zeitpunkt der Rückkehr an den Arbeitsplatz wesentlich. Eine zu früh einsetzende Diskussion über Leistungen zur medizinischen R...