An die
Krankenversicherung AG
VS-Nr.: _________________________
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich zeige an, dass mich Ihr/e Versicherungsnehmer/in gemäß anliegender Vollmacht mit der Geltendmachung der tariflichen Ansprüche aus der anliegenden Rechnung des Dr. _________________________ beauftragt hat.
Nach dem versicherten Tarif _________________________ besteht im Hinblick auf die erbrachten Leistungen ein Erstattungsanspruch entsprechend des Rechnungsbetrages in Höhe von _________________________ EUR. Die in Rede stehende Rechnung wurde Ihnen im Original bereits zur Erstattung unmittelbar übermittelt. Gleichwohl konnte mein/e Mandant/in innerhalb der von ihm/ihr gesetzten Frist keinen Zahlungseingang feststellen.
Die von Ihnen erhobenen Einwendungen gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch. Die vorgenannten Aufwendungen beruhen auf einer notwendigen Heilbehandlung meiner/s Mandantin/en aufgrund einer während der versicherten Reise unerwarteten Erkrankung.
Namens und in Vollmacht meiner/s Mandantin/en fordere ich Sie hiermit auf, umgehend, spätestens bis zum _________________________, den unter Abzug des vertraglichen Selbstbehalts von _________________________ EUR verbleibenden Betrag in Höhe von _________________________ EUR auf das Ihnen von meiner/m Mandantin/en bekannt gegebene Konto unter Zahlungsnachricht an mich anzuweisen.
Mit freundlichen Grüßen
_________________________
Rechtsanwalt
