Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung. Upright-MRT. Privatpraxis ohne Kassenzulassung. Systemversagen
Leitsatz (amtlich)
Wenn die Krankenkasse eine nach EBM-Ä (juris: EBM-Ä 2008) abrechenbare Leistung (hier: Upright-MRT) nicht bei einem vertragsärztlichen Leistungserbringer zur Verfügung stellen kann und hierfür auch keinen vertraglichen Leistungserbringer benennen kann, da die vertraglichen Praxen nicht über eine für die Leistung notwendige Geräteausstattung verfügen, kann sich der Versicherte diese Leistung auf Kosten der Krankenkasse in einer Privatpraxis ohne Kassenzulassung verschaffen, da dann ein Fall des Systemversagens nach § 13 Abs 3 SGB 5 vorliegt.
Tenor
Der Bescheid der Beklagten vom 07.11.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.02.2024 wird aufgehoben und die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die Kosten für 2 Upright-MRT Untersuchungen in Höhe von insgesamt 1.869,92 € zu erstatten.
Die Beklagte erstattet die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für zwei durchgeführte Magnetresonanztomographie in aufrechter Körperposition (Upright-MRT).
Die am XX.XX.2003 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.
Am 18.10.2023 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für Upright-MRT Untersuchungen. Dem Antrag lag eine ärztliche Bescheinigung des Orthopäden Dr. H. bei, welcher ausführte, dass die Klägerin höchstwahrscheinlich von einem Ehlers-Danlos-Syndrom vom hypermobilen Subtyp betroffen sei und es für die Verifizierung und Sicherung der Diagnose sinnvoll sei, eine geeignete Upright MRT Untersuchungen durchzuführen. Außerdem lag dem Antrag ein Überweisungsbeschein vom 15.09.2023 des Allgemeinmediziners Dr. M. b...
