Entscheidungsstichwort (Thema)
Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs des Versicherten für eine selbst beschaffte Leistung gegenüber der Krankenkasse
Orientierungssatz
1. Hat die Krankenkasse einen vom Versicherten gestellten Leistungsantrag nicht innerhalb der 3- bzw. 5-wöchigen Frist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB 5 beschieden, so ist sie zur Erstattung der Kosten der selbst beschafften Leistung nach S. 7 dieser Vorschrift verpflichtet.
2. Die Information zur Einholung einer gutachtlichen Stellung des Medizinischen Dienstes nach § 13 Abs. 3a S. 3 SGB 5 muss vor Ablauf der Drei-Wochen-Frist erfolgen, um die Fünf-Wochen-Frist in Gang zu setzen.
3. Insoweit muss die Mitteilung entweder das genaue Fristende oder das Ende des konkreten Verlängerungszeitraums enthalten.
Tenor
Es wird festgestellt, dass der bei der Beklagten am 10.07.2019 eingegangene Antrag auf Kostenübernahme für vier bariatrische Wiederherstellungsoperationen in Form einer Abdominoplastik, einer Mastopexie beidseits, einer Oberschenkelstraffung beidseits und einer Oberarmstraffung beidseits als genehmigt gilt.
Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin dem Grunde nach.
Tatbestand
Streitig ist, ob ein von der Klägerin gestellter Antrag auf operative Hautstraffungen als genehmigt gilt.
Die am 00.00.1988 geborene Klägerin beantragte am 10.07.2019 die Kostenübernahme für Wiederherstellungsoperationen nach extremer Gewichtsreduktion in Form einer Abdominoplastik, einer Mastopexie beidseits, einer Oberschenkelstraffung beidseits und einer Oberarmstraffung beidseits. Durch eine Bypass-Operation in Verbindung mit einer konsequenten Ernährungsumstellung sei es ihr gelungen, über 60 kg abzunehmen. Aktuell wiege sie 77,4 kg bei 159 cm Körpergröße. Dieses Gewicht halte sie seit Januar 2019. Ihre Le...
