Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. besondere Einrichtung iSd § 17b Abs 1 KHG. Abrechnung nach Tagespauschalen. Verpflichtung zur Übermittlung eines OPS-Kodes. Erbringung der qualitativen und quantitativen Leistungsmerkmale. neuropädiatrische Komplexbehandlung. Nichterforderlichkeit der stationären Krankenhausbehandlung. Erfüllung der Kriterien einer stationären Rehabilitationsbehandlung ohne Durchlaufen des Antragsverfahrens. keine Vergütung nach den Maßstäben des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens
Leitsatz (amtlich)
1. Ein Krankenhaus ist auch dann nach § 301 Abs 1 SGB V zur Übermittlung eines OPS verpflichtet, wenn es als besondere Einrichtung im Sinne von § 17b Abs 1 Satz 10 KHG anerkannt ist und Leistungen nach Tagespauschalen abrechnet.
2. Das Krankenhaus muss dann auch die qualitativen und quantitativen Leistungsmerkmale erbringen, die der jeweilige OPS vorsieht, und die Leistungserbringung dokumentieren.
3. Die neuropädiatrische Komplexbehandlung (OPS 9-403.5) verbindet Leistungen, die je für sich ambulant erbracht werden können, in einem Gesamtkonzept und setzt eine multidisziplinäre Betreuung in dem vorgesehenen zeitlichen Intervall voraus. Nur diese Kombination rechtfertigt die stationäre Aufnahme eines Versicherten, so dass kein Vergütungsanspruch besteht, wenn im Rahmen der stationären Behandlung nicht alle Leistungsmerkmale erfüllt werden.
4. Für eine stationäre Behandlung, die nicht als Krankenhausbehandlung iSv § 39 SGB V notwendig war, jedoch die Behandlungskriterien einer stationären Rehabilitationsbehandlung iSv § 40 SGB V erfüllt, ohne dass das Antragsverfahren nach § 40 Abs 3 SGB V (idF v 28.5.2008) bei der Krankenkasse durchlaufen wurde, kann keine Vergütung nach den Maßstäben fiktiven wirtschaftlichen Al...
