Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Abrechnungsprüfung. Schockraumbehandlung. (konkludente) stationäre Aufnahme. Aufwandspauschale
Orientierungssatz
1. Eine (konkludente) stationäre Aufnahme auch bei kurzer Aufenthaltsdauer liegt vor, wenn die besonderen Mittel des Krankenhauses mit hoher Intensität eingesetzt oder exklusiv für den Patienten bereitgehalten werden.
2. Für die Qualifizierung als vollstationäre Behandlung ist es unerheblich, ob einzelne Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen ambulant erbringbar sind (vgl BSG vom 29.8.2023 - B 1 KR 15/22 R = BSGE 136, 237 = SozR 4-2500 § 109 Nr 92, RdNr 18). Entscheidend ist eine Gesamtbetrachtung des Behandlungsgeschehens unter Berücksichtigung des intensiven Einsatzes von Krankenhausressourcen.
3. Ein Anspruch auf die Aufwandspauschale entsteht insbesondere, sobald die Krankenkasse dem Krankenhaus zum Abschluss des Prüfverfahrens die Richtigkeit der Abrechnung bestätigt, das Krankenhaus einer etwaigen Erstattungsforderung der Krankenkasse die Einrede der Verjährung entgegensetzen kann oder die Krankenkasse in einem gerichtlichen Verfahren über die Höhe der abgerechneten Vergütung die Richtigkeit der Abrechnung anerkennt bzw. - wie hier - die Richtigkeit der Abrechnung gerichtlich bestätigt wird (vgl BSG vom 28.8.2024 - B 1 KR 23/23 R = BSGE 138, 253 = SozR 4-2500 § 275 Nr 40, RdNr 23).
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 15. Februar 2024 geändert und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 1.096,60 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus einem Betrag von 796,60 Euro seit dem 11. März 2020 und aus einem weiteren Betrag von 300,00 Euro seit dem 11. April 2020 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die ...
