Entscheidungsstichwort (Thema)
Voraussetzungen einer Leistungspflicht der Krankenkasse für verordnete Arzneimittel
Orientierungssatz
1. Die Arzneimittel-Richtlinie /AM-RL) konkretisiert Inhalt und Umfang der Leistungspflicht der Krankenkassen, § 2 Abs. 1 S. 1 AM-RL. Gemäß § 34 Abs. 1 S. 2 SGB 5 i. V. m. § 12 Abs. 2 AM-RL sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu Lasten der Krankenkasse verordnungsfähig, wenn sie bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten.
2. In jedem Fall müssen die Leistungen der Krankenkassen gemäß § 12 Abs. 1 SGB 5 ausreichend, zweckmäßig, notwendig und wirtschaftlich sein. Anderenfalls sind sie von den Krankenkassen nicht zu bewilligen.
3. Ist das verordnete Arzneimittel zwar sinnvoll, aber nicht notwendig bzw. nicht wirtschaftlich, so darf die Krankenkasse dessen Leistung nicht bewilligen.
4. Nichts Anderes gilt, wenn ein Systemversagen oder eine vergleichbare Fallgestaltung bzw. ein off-label-use zu verneinen sind.
Nachgehend
BSG (Beschluss vom 28.03.2025; Aktenzeichen B 1 KR 63/24 B)
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gießen vom 13. April 2022 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander auch im Berufungsverfahren keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Im Streit steht die Kostenerstattung für Arznei- und Verbandmittel in Höhe von 1.447,74 € (Zeitraum 05.09. bis 27.12.2019).
Der 1939 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Bei ihm liegt ein komplexes chronisches Krankheitsbild vor (u.a. Erschöpfungssyndrom, chronische Herzinsuffizienz, Mitralklappenprolaps, hypotone Kreislaufdysregulation, arterielle Hypotonie, Hypogonadismus, Hypothyreose, exokrine Pankreasinsuffizienz, Niereninsuffizienz, schwere Leberfunkt...
