Entscheidungsstichwort (Thema)
Magenverkleinerungsoperation wegen Adipositas als Krankenkassenleistung
Orientierungssatz
Bei einem BMI größer 40 (hier: 44), Erschöpfung der konservativen Behandlungsmöglichkeiten, das Nichtbestehen von wesentlichen medizinischen Kontraindikationen gegen die Durchführung einer Operation und zweifelsfreier Motivation des Versicherten liegen die krankenversicherungsrechtlichen Leistungsvoraussetzungen nach § 27 Abs 1 S 1 Nr 6 in Verbindung mit § 39 SGB V (juris: SGB 5) für eine Magenverkleinerungsoperation wegen Adipositas vor.
Tenor
1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 25.5.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.1.2012 verurteilt, der Klägerin für die durchgeführte Magenverkleinerungsoperation insgesamt 10.751,46 € zu erstatten.
2. Die Beklagte erstattet der Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) um eine Kostenerstattung für eine Magenverkleinerungsoperation.
Die am 1983 geborene bei der Beklagten versicherte Klägerin beantragte am 11.5.2011 unter Vorlage verschiedener Befundunterlagen zur Behandlung ihrer Adipositas die Durchführung einer Magenverkleinerungs- bzw. Schlauchmagenoperation.
Hierzu führte der MDK in seinem Gutachten vom 20.5.2011 zusammenfassend aus, eine medizinische Indikation für die geplante Operation liege nicht vor, denn eine Magen-verkleinerungsoperation könne “nicht als ultima ratio gesehen werden„. Zwar liege bei einem Körpergewicht von 117 kg und einer Körpergröße von 163 cm ein BMI von 44,03 kg/m² vor. Dies entspreche einem Übergewicht von mehr als 54 kg. Die Klägerin habe nach eigenen Angaben seit 2001 vielfältige, aber vergebliche Bemühungen unternommen, ihr Gewicht...
