Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattungsanspruch ≪ hier: Implantation eines Magenbandes ≫. Fehlen der Leistungsablehnung durch Krankenkasse. Implantation eines Magenbands. Kostenerstattungsanspruch. Gastric-Banding-(Magenband)Operation. Body-Mass-Index. Konservative Behandlungsalternativen. Ausschöpfung stationärer medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen. Sachleistungssystem des SGB V. Sachleistungsgrundsatz. Bestandskräftig abgelehnter Kostenübernahmeantrag. Bindungswirkung
Orientierungssatz
An einer nach § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5 notwendigen vorherigen Leistungsablehnung fehlt es auch dann, wenn die Krankenkasse einen auf die gleiche Leistung gerichteten Antrag des Versicherten in einem vorherigen Verwaltungsverfahren bestandskräftig abgelehnt hat.
Normenkette
SGB V § 13 Abs. 3; SGG §§ 77, 160 Abs. 2 Nr. 1; SGB X § 44
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 20. November 2006 aufgehoben.
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander für beide Rechtszüge nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung ihrer Kosten für die Implantation eines Magenbandes hat.
Die 1952 geborene bei der Beklagten versicherte Klägerin ist stark übergewichtig. Im August 2002 beantragte sie bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine “Gastric-Banding-(Magenband)Operation„. Sie wiege 126,6 kg, was einen Body-Mass-Index (BMI) von 47,07 ausmache. Seit elf Jahren leide sie unter einem schwerem Asthma. 1991 habe sie noch 70 kg gewogen. Nach der Aufgabe des Rauchens im Jahr 1992 sei es dann zu der Gewichtszu...
