Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. nachträgliche Einleitung eines Prüfungsverfahrens. Berufung auf das Vorliegen eines Anscheinsbeweises. extrakorporale Stoßwellentherapie bei IPP. Beweislast. ambulante und nicht vollstationäre Behandlungsform. ungerechtfertigte Bereicherung. Verwirkung. Verjährung medizinischer Überprüfungen sowie Erstattungsforderungen
Leitsatz (amtlich)
1. Verlangt die Krankenkasse vom Krankenhaus in einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch die Rückzahlung von geleisteten Zahlungen, ist sie grundsätzlich beweisbelastet.
2. Hat sich die Krankenkasse durch Einholung eines MDK-Gutachtens mit grundsätzlicher Bedeutung sowie durch weitere medizinische Ermittlungen Erkenntnisse verschafft, wonach die streitigen Behandlungsfälle generell nur ambulant abrechenbar erscheinen, ist es nicht verfahrenswidrig, wenn die Krankenkasse von weiteren MDK-Einzelfallprüfungen Abstand nimmt und vom Krankenhaus zunächst eine nähere Begründung für die stationäre Behandlung anfordert. Für die Behandlung mittels ESWT bei IPP kann unter besonderen Umständen ein Anscheinsbeweis zu Gunsten der Krankenkasse in Betracht kommen. Dann obliegt es dem Krankenhaus, diesen Anscheinsbeweis zu erschüttern.
3. Vernichtet das Krankenhaus vor Ablauf der Aufbewahrungsfrist bei laufendem Gerichtsverfahren Patientenakten, wodurch eine weitere Amtsermittlung oder eine MDK-Prüfung verhindert werden, kann dies zu einer Beweislastumkehr oder zumindest zu einer Beweislastverschiebung führen.
Orientierungssatz
1. Die ESWT bei IPP erfordert regelhaft keine stationären medizinischen Akutmaßnahmen oder unter stationären Bedingungen durchzuführende Beobachtungen oder Überwachungen, sondern ist als rein ambulante Behandlungsform anzusehen.
2. In Anwendung von § 814 BGB ka...
