Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Verpflichtung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit. Beschränkung. Prüfmethode. Horizontalvergleich. Vertikalvergleich. Anwendung bei einem Vertragsarzt im selben Quartal
Orientierungssatz
1. Die Regelung des § 106 Abs 1 SGB 5 begründet nicht nur die Befugnis, sondern auch die Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen als Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zu überwachen (vgl BSG vom 18.6.1997 - 6 RKa 42/96 = SozR 3-2500 § 106 Nr 40).
2. Dem Gesetz ist keine Beschränkung auf die gesetzlich vorgesehenen oder gemäß § 106 Abs 2 S 3 SGB 5 vertraglich vereinbarten Prüfungsarten zu entnehmen.
3. Sind die Durchschnittswerte der Fachgruppe für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wege des Horizontalvergleiches nicht aussagekräftig und stellen sie keine taugliche Grundlage für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswert mehr dar, können die Prüfgremien mangels anderer praktikablerer Methoden einen Vertikalvergleich durchführen (vgl ua BSG vom 9.6.1999 - B 6 KA 21/98 R = SozR 3-2500 § 106 Nr 47).
4. Die Anwendbarkeit der Prüfmethode des Vertikalvergleiches ist auch nicht dadurch ausgeschlossen, wenn die Prüfgremien in demselben Quartal bei Ärzten, die der gleichen Fachgruppe angehören, oder sogar bei demselben Arzt auch Wirtschaftlichkeitsprüfungsmaßnahmen im sogenannten Horizontalvergleich vorgenommen haben.
5. Die Prüfmethode des Vertikalvergleiches ist auch dann bereits anwendbar, wenn mögliche andere Prüfmethoden einen erheblichen Verwaltungsaufwand erfordern, der nicht zumutbar bzw zumindest unverhältnismäßig ist, weil angesichts großer Mengenausweitungen in weiten Bereichen Wirtschaftlichkeitspr...
