Entscheidungsstichwort (Thema)
Präklusionswirkung nicht vom MDK vom Krankenhaus angeforderter, aber nicht der Krankenkasse vorgelegter ärztlicher Unterlagen bei Geltendmachung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten
Orientierungssatz
1. Hat bei der Abrechnungsprüfung des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten durch die Krankenkasse nach § 275 SGB 5 der MDK das schriftliche Verfahren gewählt, so ist nach § 275 Abs. 1c S. 2 SGB 5 die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen.
2. Die vom Krankenhaus angeforderten Unterlagensind nach § 7 Abs. 2 S. 2 PrüfvV 2014 vom MDK konkret zu bezeichnen.
3. Werden die vom MDK angeforderten Unterlagen der Krankenkasse nicht vorgelegt, so enthält § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV 2014 eine materielle Präklusionsregelung: die präkludierten Unterlagen sind endgültig ausgeschlossen; das Gilt auch für ein späteres Gerichtsverfahren.
Nachgehend
BSG (Beschluss vom 27.02.2025; Aktenzeichen B 1 KR 37/24 B)
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 4. März 2020 geändert und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Zügen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 18.505,85 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Streitig sind stationäre Krankenhausbehandlungskosten.
Der bei der Beklagten versicherte F. (im Folgenden: Versicherter) wurde in der Zeit vom 15. Februar 2016 bis 26. Februar 2016 vollstationär im Haus der Klägerin behandelt.
Die Klägerin rechnete die Behandlung des Versicherten mit Rechnung vom 5. März 2016 in Höhe von insgesamt 21.228,92 EUR unter Zugrundelegung der DRG-Fallpauschale I95Z (Implantation...
