Entscheidungsstichwort (Thema)
Wirtschaftlichkeitsprüfung. Gebietsarzt mit Zusatzbezeichnung
Orientierungssatz
Bei einem Gebietsarzt (hier Orthopäde) mit Zusatzbezeichnung (hier Psychotherapie) ist im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung die Prüfmethode der statistischen Vergleichsprüfung, die Heranziehung der Vergleichsgruppe der Orthopäden und die Annahme eines offensichtlichen Mißverhältnisses bei Überschreitungen von mehr als 50% rechtmäßig.
Nachgehend
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen im Wege der Wirtschaftlichkeitsprüfung betreffend die Quartale I/1995 und II/1995.
Der als Orthopäde in W zugelassene Kläger führt sei Januar 1992 die Zusatzbezeichnung "Psychotherapie". In den streitigen Quartalen behandelte er 740 bzw. 780 Patienten, während der Fachgruppendurchschnitt bei 1482 bzw. 1424 lag. Sein Gesamtfallwert lag um 75 % bzw. 66 % über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe. Sonderleistungen (ohne die Ziffern 860 und 865 EBM) lagen um 117 % bzw. 105 %, physikalisch-medizinische Leistungen um 167 % über dem Vergleichsgruppendurchschnitt.
Der Prüfungsausschuss kürzte durch Beschluss vom 28.06.1995 die Sonderleistungen (ohne die Ziffern 860 und 865 EBM) um 17 % und die physikalisch-medizinischen Leistungen um 30 % für das Quartal I/1995. Bezüglich des Quartals II/1995 kürzte der Prüfungsausschuss durch Beschluss vom 27.09.1995 die Sonderleistungen (ohne die Ziffern 860 und 865 EBM) um 12,5 % und die physikalisch-medizinischen Leistungen um 9 %.
In seinen Widersprüchen machte der Kläger geltend, neben der rein statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung sei eine intellektuelle Prüfung nach Vorlage aller vorgeschriebenen Unterlagen, nämlich Ursachen- Kosten-Statistik, Überw...
