Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. keine Aufwandspauschale nach lediglicher Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung. materielle Beweislast des Krankenhauses
Orientierungssatz
1. Der Anspruch des Krankenhausträgers auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 setzt ua voraus, dass eine Prüfung durch den MDK seitens der Krankenkasse stattgefunden hat.
2. Hat die Krankenkasse durch den MDK lediglich die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung überprüft und keine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Alt 2, Abs 1c SGB 5 vorgenommen, so begründet dies keinen Aufwendungsersatzanspruch nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5.
3. § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 enthält keine Ermächtigungsgrundlage zur Durchführung von Auffälligkeitsprüfungen, sondern setzt eine entsprechende Prüfungsbefugnis der Krankenkasse voraus.
4. Für den Vergütungsanspruch trägt das Krankenhaus die materielle Beweislast. Dementsprechend obliegt der Krankenkasse die sachlich-rechnerische Prüfung der von ihm vorgelegten Abrechnung. § 275 Abs 1c SGB 5 ist eng auszulegen und auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu beschränken.
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 04.02.2016 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird endgültig auf 300,- Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).
In dem nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus der Klägerin, einer Anstalt öffentlichen Rechts, wurde in der Zeit vom 12.01.2015 bis 23.01.2015 der b...
