LSG Hamburg Urteil vom 17.05.2017 - L 1 KR 56/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhausbehandlung. Kodierung einer primären fokalen Hyperhidrose. mittelbare Behandlung. spezielle Rechtfertigung

Orientierungssatz

1. Bei einer Krankenhausbehandlung wegen einer primären fokalen Hyperhidrose ist die Hauptdiagnose nach der Nr G90.8 und nicht nach der Nr R61.0 des ICD-10-GM 2009 zu kodieren.

2. Wird durch eine Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, bedarf diese mittelbare Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (vgl BSG vom 19.2.2003 - B 1 KR 1/02 R = BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr 1 und BSG vom 17.10.2006 - B 1 KR 104/06 B).

Nachgehend

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 14. April 2014 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 2.861,64 EUR nebst 5% Zinsen seit dem 22. September 2009 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Höhe der Vergütung einer Krankenhausbehandlung, wobei insbesondere die korrekte Kodierung der Hauptdiagnose streitig ist.

Die Klägerin behandelte den bei der Beklagten krankenversicherten, 1990 geborenen C. (im Folgenden: Versicherter) in der Zeit vom 3. bis zum 6. März 2009 stationär. Vorausgegangen war eine prästationäre Untersuchung am 14. August 2008 durch den Chefarzt der medizinischen Abteilung und Abteilung für Akutgeriatrie, den Internisten und Kardiologen Prof. Dr. S. Im Untersuchungsbericht heißt e...