Entscheidungsstichwort (Thema)
Arzneimittelregress gegen einen Vertragsarzt wegen unwirtschaftlicher Verordnung eines Medikamentes
Orientierungssatz
1. Bei dem Arzneimittel Forsteo mit dem Wirkstoff Terirabid handelt es sich um ein hormonell wirkendes Medikament zur Behandlung besonderer Erscheinungsformen der Osteoporose, das die Knochenneubildung stimuliert, welches erstmals am 10. 6. 2003 zugelassen wurde und dessen Zulassungsumfang sich seither mehrfach geändert hat.
2. Bei einem Arzneimittelregress findet nach § 106 Abs. 5 S. 8 SGB 5 in Fällen der Festsetzung einer Ausgleichspflicht des Vertragsarztes für den Mehraufwand bei Leistungen, die durch das Gesetz oder durch Richtlinien nach § 92 SGB 5 ausgeschlossen sind, ein Vorverfahren nicht statt. Das gilt nach der Rechtsprechung des BSG aber nicht bei Regressen wegen der zulassungsüberschreitenden Verordnung von Arzneimitteln (Anschluss BSG Urteil vom 02. Juli 2014, B 6 KA 25/13 R).
3. Der Umfang der Zulassung eines Arzneimittels ergibt sich nicht nur aus den Angaben in der sog. Roten Liste bzw. in den Fachinformationen, sondern auch aus den maßgeblichen Angaben zur Dosierung und Anwendungsdauer. Ist wegen eines möglichen Auftretens lebensbedrohlicher Nebenwirkungen bei Langzeitanwendung die maximale Anwendungsdauer auf einen konkret benannten Zeitraum begrenzt, so ist der verordnende Vertragsarzt daran gebunden.
4. Will der Vertragsarzt bei Annahme einer lebensbedrohlichen Erkrankung das Risiko eines Regresses vermeiden, so ist er bei Erfüllung seiner Dokumentationspflicht gehalten, das Arzneimittel auf Privatrezept zu verordnen und damit dem Versicherten die Möglichkeit zu geben, die Kostenübernahme durch die Krankenkasse zu beantragen.
5. Kann der Vertragsarzt eine Behandlungspflicht des Versicherten nicht nachweisen,...
