Hessisches LSG Urteil vom 27.11.1985 - L 7 Ka 941/83

Verfahrensgang

Nachgehend

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 29. Juni 1983 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer von der Beklagten vorgenommenen Einbehaltung eines Betrages von 58.204,04 DM für kieferorthopädische Leistungen im zweiten Quartal 1980, wobei die von der Beklagten für das zweite Quartal 1980 an die Klägerin zu leistende Teilzahlung insgesamt 87.200,- DM beträgt.

Mit Schreiben vom 16. Mai 1980 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass aufgrund von staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren gegen den Zahnarzt … sie sich veranlasst gesehen habe, die Material- und Laborkosten, die durch … vorgelegt wurden, einer Überprüfung zu unterziehen. Dabei habe sich gezeigt, dass … 43.418,23 DM unrechtmäßig abgerechnet habe, also 47,62 % der der AOK in Rechnung gestellten Material- und Laborkosten. Eine Überprüfung der Abrechnungen für Material- und Laborkosten für die Jahre 1974 bis einschließlich des ersten Quartals 1976 sei erst vom ersten Quartal 1976 an möglich gewesen. Für die Jahre 1974 bis einschließlich erstes Quartal 1976 habe jedoch Dr. E. insgesamt 31.049,58 DM für Material- und Laborkosten mit der AOK abgerechnet. Bei Zugrundelegung der bereits überprüften Zeiträume, bei denen sich ergeben habe, dass 47,62 % der von Dr. E. vorgelegten Abrechnungen unrechtmäßig abgerechnet wurden, sei daher ein Betrag von 14.785,81 DM für den Zeitraum 1/74 bis 1/76 als unrechtmäßig abgerechnet anzusehen. Somit ergebe sich ein unrechtmäßig abgerechneter B...