nicht rechtskräftig
Entscheidungsstichwort (Thema)
Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand elektronischer Verordnungsdaten. Amtsermittlungspflichten durch Prüfgremien. Beschränkung des Gerichts auf Bescheidungsurteil. Streitwertfestsetzung
Orientierungssatz
1. Eine konkrete Überprüfung der zugrunde liegenden elektronischen Verordnungsdaten anhand der eigenen Verordnungsunterlagen des geprüften Arztes ist nur möglich, wenn dem Arzt wie auch den Prüfgremien selbst sämtliche von den Krankenkassen an die kassenärztliche Vereinigung zu meldenden Verordnungsdaten zur Verfügung stehen. Erst diese elektronisch erfassten und gemeldeten Einzeldaten zum Verordnungsvolumen im Prüfzeitraum ermöglichen es dem Arzt, die "Plausibilität" der ihm zugeordneten Verordnungen detailliert zu prüfen und mit seinen eigenen Unterlagen abzugleichen. Lediglich je Kassenarzt zusammengefasste Arznei- und Heilmittelausgaben genügen hierfür nicht. Vielmehr müssen die von jeder Krankenkasse geführten erweiterten Heilmitteldateien vorgelegt werden, welche unter anderen sowohl die Zahl als auch die Brutto- und Nettowerte der je Versichertengruppe von dem Arzt verordneten Heilmittel getrennt nach Verordnungsgruppen ausweisen (vgl BSG vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R = BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11).
2. Die erweiterten Arznei- und Heilmitteldateien der Krankenkassen sind nicht erst auf Antrag, sondern von Amts wegen beizuziehen und von den Prüfgremien selbst auf ihre Schlüssigkeit hin zu überprüfen (vgl BSG vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R aaO), um insoweit ihren Amtsermittlungspflichten zu genügen.
3. Ein Gericht kann sich auch im Bereich der gebundenen Verwaltung auf ein Bescheidungsurteil beschränken, wenn dies beantragt wurde oder wenn noch weitere Ermittlungen oder Berechnungen notwendig sind, insbesondere...
