Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung. Genehmigungsfiktion. Drei-Wochen-Frist. Unterrichtungspflicht der Krankenkasse nach § 13 Abs 3a S 2
Leitsatz (amtlich)
Der Hinweis der Krankenkasse, dass sie "bereits aktiv sei", jedoch erst endgültig entscheiden könne, wenn sie die noch "fehlenden Informationen des medizinischen Beraters" erhalten habe, vermag den Leistungsempfänger hinreichend deutlich davon in Kenntnis zu setzen, dass eine gutachterliche Stellungnahme eingeholt wurde und die Krankenkasse aus diesem Grund nicht dazu in der Lage sein wird, die Drei-Wochen-Frist einzuhalten. Die Verpflichtung zur Unterrichtung bezieht sich nach dem eindeutigen Gesetzeswortlaut des § 13 Abs 3a S 2 SGB V nur auf die Notwendigkeit der Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme als solche, so dass es hierbei keiner konkreten Ausführung bedarf, ob diese Stellungnahme bei dem MDK oder einer anderen Einrichtung bzw Person eingeholt wird. Die Erfüllung der der Hinweispflicht nach § 13 Abs 3a S 2 SGB V erfordert nicht die taggenaue Abschätzung der Dauer des Bestehens des Hinderungsgrundes.
Tenor
I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden vom 27. Juni 2016 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
II. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin im erstinstanzlichen Verfahren zu erstatten. Im Übrigen haben die Beteiligten einander keine Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Verpflichtung der Beklagten, die Klägerin mit einer Myo-Orthese WalkAide zu versorgen.
Die 1966 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Aufgrund eines 2002 erlittenen Hirninfarkts mit rechtsseitiger Hemiparese und Fußheberschwäche besteht b...
