Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Überprüfbarkeit der Krankenhausbehandlung durch die Krankenkasse. Informationspflichten des Krankenhauses über den Datenträgeraustausch hinaus. Ausschluss des Vergütungsanspruchs bei Ablehnung der Auskunft zur Notwendigkeit einer stationären Behandlung und Nachholung bei Klageerhebung. Grundsatz von Treu und Glauben. Rechtsmissbräuchlichkeit der Klage nach Verletzung vorprozessualer Pflichten. Vergütung für eine Krankenhausbehandlung. Erforderlichkeit. Unzulässige Rechtsausübung. Prüfung durch den MDK. Angabe des Grundes der stationären Aufnahme. Datenträgeraustausch. Ordnungsgemäße Abrechnung
Orientierungssatz
1. An der Erfüllung der Informationspflichten gem § 301 Abs 1 SGB 5 sind die Krankenhäuser nicht durch die Datenübermittlungsvorschriften gehindert.
2. Eine Krankenhausabrechnung ist grundsätzlich nur dann schlüssig, wenn ihr im Sinne von § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB 5 ausreichende Angaben zum Grund der stationären Leistungserbringung beigegeben werden. Lässt sich dies nicht im Wege des Datenträgeraustauschs (DTA) erledigen, hat dies in entsprechender Anwendung des § 301 Abs 1 S 2 SGB 5 auf dem Weg zu geschehen, dass erforderliche Angaben in nicht maschinenlesbarer Form erfolgen, also durch ein separates Anschreiben, Fax oder E-Mail.
3. Hat das Krankenhaus vorprozessual jegliche ergänzende Auskunft zur Notwendigkeit einer stationären Behandlung gegenüber der Krankenkasse abgelehnt und erstmals mit Klageerhebung die für die stationäre Behandlung maßgeblichen Gründe benannt, hat das zur Folge, dass es nach dem Grundsatz von Treu und Glauben von der Geltendmachung dieses Vergütungsanspruchs ausgeschlossen ist.
4. In einem Fall der gravierenden Verletzung vorprozessualer Pflichten des Krankenhauses im Sinne ein...
