zfs 06/2019, Begrenzung der Erstattungsfähigkeit der Kos ... / Sachverhalt

Der Kl. nimmt den Bekl., bei dem er eine private Krankenversicherung im Tarif 105 unterhält, auf die Erstattung von Kosten für physiotherapeutische Behandlungen in Anspruch. Dem Vertrag liegen AVB zugrunde. Darin heißt es in "§ 4 Umfang der Leistungspfiicht" u.a.:

Zitat

"1. zu § 4 (1) MB/KK:"

a) Gebühren und Kosten sind im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen sowie den Verordnungen über Krankenhauspflegesätze in der Bundesrepublik Deutschland einschließlich Berlin-West erstattungsfähig. Keine Leistungspflicht besteht für die Teile einer Liquidation, die diese Höchstsätze überschreiten oder nicht den Vorschriften der Gebührenordnungen bzw. Verordnungen über Krankenhauspflegesätze entsprechen. Das gilt auch, wenn durch Vereinbarung eine von diesen Verordnungen abweichende Regelung getroffen wurde. (…)“

Der Kl. nimmt seit 1999 physiotherapeutische und krankengymnastische Behandlungen in Anspruch. Mit Schreiben vom 2.7.2014 teilte der Bekl. dem Kl. mit, dass auch bei so genannten Heilmitteln, wozu insb. Physiotherapie-Anwendungen zählten, nur Kosten bis zu den Höchstsätzen der amtlichen Gebührenordnungen berücksichtigt würden. Für Physiotherapie-Leistungen nichtärztlicher Therapeuten werde zukünftigen Abrechnungen deshalb das Gebührenverzeichnis für die Angehörigen der Gesundheits- und Medizinalberufe (GebüHh) zugrunde gelegt, soweit nicht im Einzelfall die Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) noch darüber lägen.

Der Kl. legte dem Bekl. in der Folgezeit weitere Rechnungen vor, die der Bekl. nur noch teilweise erstattete.

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