Sommer, SGB V § 60 Fahrkosten / 2.1.1.2 Zusammenhang mit einer Hauptleistung

Rz. 6

Die Krankenkassen übernehmen nur Fahrkosten, die im Zusammenhang mit einer gesetzlich vorgesehenen Hauptleistung (§ 11) anfallen. Notwendig sind regelmäßig nur die Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem jeweiligen Aufenthaltsort des Patienten und der nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit (§ 3 Abs. 2 KT-RL). Die Notwendigkeit der Beförderung ist für den Hin- und Rückweg gesondert zu prüfen.

Rz. 7

Versicherte, die ohne zwingenden Grund ein anderes als eines der nächst erreichbaren Krankenhäuser in Anspruch nehmen, haben die Mehrkosten selbst zu tragen. Eine entsprechende ausdrückliche Regelung für die vertragsärztliche Versorgung enthält § 76 Abs. 2. Geprüft wird in einem zweistufigen Verfahren (BSG, Urteil v. 8.9.2015, B 1 KR 27/14 R). Zunächst sind die tatsächlich räumlich nächsterreichbaren Leistungserbringer unter Berücksichtigung des gebotenen "Facharztstandards" der Fachgebietsgruppe festzustellen. Spricht ein zwingender Grund für die Inanspruchnahme eines anderen Leistungserbringers als des räumlich nächsterreichbaren, ist der dann räumlich nächsterreichbare Leistungserbringer unter den verbleibenden Leistungserbringern festzustellen, gegen dessen Inanspruchnahme kein zwingender Grund besteht. Das ist der "im Rechtssinne nächsterreichbare" Leistungserbringer.

Rz. 8

Die Hauptleistung muss eine rechtlich wesentliche Bedingung für die Fahrt sein. Neben der zwingenden medizinischen Notwendigkeit ist es dazu notwendig, dass der Versicherte tatsächlich transportiert wird und der Transport einer bestimmten Hauptleistung der Krankenkasse dient (BSG, Urteil v. 6.11.2008, B 1 KR 38/07 R zu Fehl- oder Leerfahrten).

Rz. 9

Fahrkosten wegen einer Begutachtung durch den MD fallen nicht unter § 60. Hier ist vielmehr § 65a Abs. 1 Satz 1 SGB I heranzuziehen. Wer durch seine Krankenkasse zur Begutachtung durch den MD aufgefordert wird und seiner Mitwirkungspflicht nachkommt, erhält sowohl seine notwendigen Auslagen als auch seinen Verdienstausfall in angemessenem Umfang ersetzt. Der Ersatz ist zu beantragen. Auf den Ersatz besteht ein Rechtsanspruch. Hinsichtlich des Umfangs steht der Krankenkasse ein Auslegungsermessen zu.