Sommer, SGB V § 39 Krankenhausbehandlung / 2.9.1 Im Verhältnis Versicherter – Krankenkasse

Rz. 61

Die Krankenhausbehandlung muss grundsätzlich beantragt werden. Der Antrag ist in der Praxis in der vom Versicherten an die Krankenkasse übermittelten Verordnung von Krankenhausbehandlung nach § 73 Abs. 2 Nr. 7 durch den Vertragsarzt zu sehen (vgl. Rz. 24), dem nach § 39 Abs. 2 die Einweisung in ein Krankenhaus obliegt. Die Verordnung durch einen Vertragsarzt ist – von Notfällen abgesehen – Voraussetzung der von der Krankenkasse geschuldeten Krankenhausbehandlung. Hat die Behandlung noch nicht stattgefunden, ergeht die Entscheidung der Krankenkasse sodann als Verwaltungsakt mit entsprechender Begründung und kann mit dem Widerspruch angegriffen werden (BSG, Urteil v. 13.5.2004, B 3 KR 18/03 R). Befindet sich der Versicherte bereits im Krankenhaus, wird sein Anspruch auf Krankenhausbehandlung sodann durch die Entscheidung des Krankenhausarztes über die Aufnahme erstmalig und durch die jeweils geplanten und durchgeführten Behandlungsschritte fortlaufend konkretisiert. Die Krankenkasse ist bei Erfüllung der versicherungs- und der leistungsrechtlichen Voraussetzung aufgrund des Sachleistungsprinzips verpflichtet, die entstehenden Kosten zu tragen (BSG, Urteil v. 17.5.2000, B 3 KR 33/99 R).

Rz. 62

Die Krankenkasse ist an die Entscheidung gegenüber dem Versicherten gebunden, weil der Versicherte grundsätzlich auf die Rechtmäßigkeit der Inanspruchnahme der Leistung vertrauen darf. Von Vertrauen kann allerdings dann keine Rede sein, wenn dem Versicherten schon bei Beginn der Behandlung bewusst war, dass er diese Behandlung selbst zahlen und später einen Erstattungsanspruch beantragen muss (BSG, Urteil v. 9.10.2001, B 1 KR 26/99 R). Einen etwaigen Streit um die Leistungspflicht müssen die Leistungserbringer oder Kostenträger unmittelbar mit der Krankenkasse austragen. Auch § 13 Abs. 3 gibt dem Versicherten keine Handhabe, die Feststellung der Leistungspflicht der Krankenkasse gegenüber dem Leistungserbringer zu betreiben (BSG, Urteil v. 9.10.2001, B 1 KR 6/01 R, m. w. N.). Ist wegen Dringlichkeit der Behandlung keine vorherige Entscheidung der Krankenkasse möglich, entscheiden das zugelassene Krankenhaus und dessen Ärzte nach den vertraglichen Vereinbarungen mit den Kassen mit Wirkung für die Krankenkassen über die Krankenhausaufnahme des Versicherten sowie die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen (BSG, Urteil v. 17.5.2000, B 3 KR 33/99 R).

Rz. 63

Im sozialgerichtlichen Rechtsstreit des Versicherten mit seiner Krankenkasse über den Anspruch auf stationäre Behandlung im Krankenhaus ist eine notwendige Beiladung des Krankenhauses nach § 75 Abs. 2 SGG nicht erforderlich; dies gilt auch dann, wenn sich der Versicherte bzw. ein betroffener Angehöriger bereits im Krankenhaus aufhält (BSG, Urteil v. 12.10.1988, 3/8 RK 19/86; Urteil v. 26.2.1992, 1 RK 4/91).