OLG Düsseldorf Urteil vom 28.08.2020 - 4 U 162/18

Tenor

Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger EUR 1.183,02 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 9. Dezember 2016 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits erster Instanz mit Ausnahme der durch die Anrufung des örtlich unzuständigen Gerichts verbundenen Mehrkosten, die allein der Kläger trägt, und die Kosten des Rechtsstreits zweiter Instanz trägt der Kläger zu 78%, der Beklagte zu 22%.

Dieses Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

A. Im Kern streiten die Parteien über die Verpflichtung des Beklagten zur Erstattung von Kosten einer Katarakt-Operation unter Einsatz eines Femtosekundenlasers.

Der am 26. August 1944 geborene Kläger unterhielt bei dem Beklagten einen privaten Krankheitskostenversicherungsvertrag nach dem Tarif P2, der im Bereich ambulanter Chirurgie einen Erstattungssatz von 100% vorsieht.

Dem Versicherungsvertrag lagen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, Teil I Musterbedingungen (MB/KK) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK) gültig für die Tarife 100-401, 405-480, AS10, Z95-Z98, BHE, BA1-BA10 und AWB (Bl. 79-86 d. GA), zugrunde.

Dort heißt es unter Teil II (TB/KK) Nr. 1 lit. a) zu § 4 Abs. 1 MB/KK wörtlich (Bl. 80 d. GA):

"Gebühren und Kosten sind im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen sowie den Verordnungen über Krankenhauspflegesätze in der Bundesrepublik Deutschland erstattungsfähig. Keine Leistungspflicht besteht für die Teile einer Liquidation, die diese Höchstsätze überschreiten oder nicht den Vorschriften der Gebührenordnungen bzw. Verordnungen über Krankenhauspflegesätze entsprechen. Das gilt auch, wenn durch Vereinbarung eine von diesen Verordnungen abweichende Regelung getroffen wurde. (...)."

Auf den weiteren Inhalt der maßgeblichen Versicherungsbedingungen (Bl. 79-86 d. GA) wird Bezug genommen.

Der Kläger litt beidseits an einer visusrelevanten Katarakt, einer Presbyopie sowie ferner einem Astigmatismus von -0,5 Dioptrien rechts und -1,5 Dioptrien links.

Am 13. und 14. Juni 2016 unterzog sich der Kläger in der augenchirurgischen Praxis des M. M. - dem sehkraft Augenzentrum M. - einer sogenannten Katarakt-Operation unter Einsatz eines Femtosekundenlasers. Je Auge wurde zwecks Kompensation der physiologischen Alterssichtigkeit eine Multifokallinse eingesetzt. Zugleich wurden transverse Inzisionen - sogenannte T-Cuts - platziert.

Unter dem 1. Juli 2016 wurden dem Kläger die durchgeführten Operationen mit einem Betrag in Höhe von EUR 8.226,46 in Rechnung gestellt; auf den Inhalt der Rechnung (Bl. 4-7 d. GA) wird ebenso Bezug genommen wie auf den Inhalt des Arztberichtes des M. M. vom 16. August 2016 (Bl. 8 f. d. GA).

Der Beklagte erstattete dem Kläger nach Abzug einer noch offenen Selbstbeteiligung für Arznei- und Verbandmittel von EUR 3,77 einen Teilbetrag von EUR 2.825,73 und lehnte eine weitergehende Erstattung mit Schreiben vom 2. September 2016 ab.

Der Kläger hat behauptet, die durchgeführten Maßnahmen seien im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK medizinisch notwendig gewesen und seien ordnungsgemäß abgerechnet worden. Bei der Femtosekundenlaserbehandlung handele es sich nicht nur um einen Ersatz für die Tätigkeit, die sonst der Operateur übernehme; es handele sich um ein zweistufiges Vorgehen, bei dem zusätzlich eine Vorbehandlung stattfinde, bei der die Hornhaut perforiert werde. Hierfür werde die Gebührenziffer Nr. 5585 GOÄ analog angewendet. Der T-Cut habe der Abwendung der Entstehung eines Astigmatismus im Sinne der Vermeidung einer Erkrankung gedient. Sämtliche Sachkosten und Honorarpositionen seien nachwiesen und notwendig gewesen.

Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,

den Beklagten zu verurteilen,

1. EUR 5.400,73 nebst 5% Zinsen über dem Basissatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

2. weitere EUR 571,44 für Kosten der außergerichtlichen Rechtsverfolgung nebst 5% Zinspunkten über den Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte hat behauptet, der Einsatz des Femtosekundenlasers sei nicht medizinisch notwendig gewesen. Es habe keine medizinische Indikation zur Durchführung einer femtosekundenlasergesteuerten Katarakt-Operation bestanden; Schnittführung und Linsenentnahme hätten ohne weiteres konventionell durchgeführt werden können. Von wenigen Ausnahmen abgesehen entstünde durch die Lasermethode kein gesundheitlicher Zusatznutzen für den Patienten. Gleiches gelte dann selbstverständliche auch für die in diesem Zusammenhang liquidierten Material-, Sach- und Lizenzkosten.

Der Beklagte hat die Auffassung vertreten, der Einsatz des Femtosekundenlasers sei von der Gebühr über die operative Hauptleistung - Nr. 1375 GOĠ - erfasst und abgegolten und nicht als selbständige Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ analog Nr. 5855 GOÄ gesondert abrechenbar. Selbst wenn der Ei...