Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 24 Nach Abs. 2 Satz 6 hat die Krankenkasse vor der Entscheidung über den Anspruch auf außerklinische Intensivpflege im Rahmen des der Entscheidung vorausgehenden Verwaltungsverfahrens Feststellungen zu treffen, die später dann die Grundlage der abschließenden Entscheidung bilden. Festzustellen ist vorab, ob die Voraussetzungen nach Abs. 1 besonders hoher Bedarf an medizin...mehr

Rz. 14 Sicherungspflege (häusliche Krankenpflege in Form der Behandlungspflege) nach Abs. 2 setzt nicht voraus, dass Krankenhauspflege geboten ist bzw. vermieden werden kann, wie dies Abs. 1 voraussetzt. Der Begriff der Erforderlichkeit in Abs. 2 ist aus dem systematischen Verständnis der Norm im Sinn einer in hohem Grad bestehenden Zweckmäßigkeit zu interpretieren (BSG, Urt...mehr

Rz. 23 Die verpflichtenden Angaben auf der Gesundheitskarte (administrative Daten) werden abschließend aufgezählt (Satz 1): Bezeichnung der ausstellenden Krankenkasse, einschließlich eines Kennzeichens für die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnsitz hat, Familienname und Vorname des Versicherten, Geburtsdatum des Versicherten, Geschlecht des ...mehr

Rz. 34 Die Krankenkassen stellen den Versicherten neben der elektronischen Gesundheitskarte eine sichere digitale Identität für das Gesundheitswesen barrierefrei zur Verfügung (Satz 1). Die Krankenkassen sind befugt, für die Identifizierung Daten aus dem Personalausweis oder dem Pass auszulesen und zu verarbeiten (Satz 2). Die digitale Identität ist nicht an eine Chipkarte g...mehr

Rz. 1 § 37c wurde durch das Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220) mit Wirkung zum 29.10.2020 durch Art. 1 Nr. 2 neu eingefügt. Dadurch wurde ein neuer Leistungsanspruch auf außerklinische ...mehr

Rz. 15c Abs. 1 Satz 5 (die Neufassung des Abs. 1 durch das HHVG, vgl. Rz. 6b, verschob die ursprünglich in Satz 4 enthaltene Regelung in den Satz 5) stellt klar, dass der Versorgungsanspruch auch die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden, notwendigen Leistungen wie die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen sowie die Ausbildung im Gebrauch ...mehr

Rz. 20 Der Gesetzgeber des GKV-WSG nahm dieses Urteil zum Anlass, § 37 Abs. 2 Satz 1 HS 2 mit Wirkung zum 1.4.2007 erneut zu ändern. Nunmehr umfasste der Anspruch auf Behandlungspflege auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI a. F. zu be...mehr

Rz. 8 Abs. 2 knüpft an den bisherigen § 20 Abs. 1 Satz 3 an, indem die Aufgabe des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen zur Konkretisierung des Präventionsauftrags erweitert und verbindlich geregelt wird. Gemäß Abs. 2 Satz 2 ist dabei durch ein einheitliches Verfahren für die Zertifizierung von Leistungsangeboten durch die Krankenkassen zu gewährleisten, dass ein verbindli...mehr

Rz. 1 Das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 20.7.2021 durch Art. 1 Nr. 13a neu eingefügt. Die Norm beruht auf den Beschlüssen des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) im Gesetzgebungsverfahren (BT-Drs. 19/30550). Zuletzt geändert...mehr

Rz. 20 Das GKV-WSG v. 26.3.2007 hatte in Abs. 1 Satz 7 bis 9 entsprechend der Regelung in § 132a ein Schiedsverfahren eingeführt. Infolge der Änderungen durch das HPG sind daraus inhaltlich unverändert aktuell die Sätze 11 bis 13 geworden. Die gesetzliche Ergänzung ging zurück auf die Beschlüsse des 14. Ausschusses (BT-Drs. 16/4200 S. 23). Sofern sich Krankenkasse und Hospiz...mehr

Rz. 32 Die Krankenkasse hat bei der Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte den Datenschutz zu beachten (Satz 1). Dazu hat sie sich an der verbindlichen Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes zu Maßnahmen zum Schutz von Sozialdaten der Versicherten vor unbefugter Kenntnisnahme nach § 217f Absatz 4b SGB V (GKV-SV Richtlinie Kontakt mit Versicherten) vom 14.12.2018 zu ori...mehr

Rz. 29 Abs. 7 der Vorschrift sieht die Bekanntmachung der Festbeträge im BAnz und darüber hinaus die Klagemöglichkeit vor (Sätze 2 bis 4). Danach hat die Klage gegen die Festsetzung keine aufschiebende Wirkung und findet ohne Vorverfahren statt. Die Festbetragsfestsetzung ist ein gestaltender Verwaltungsakt in der Form der Allgemeinverfügung (BT-Drs. 11/3480 S. 54). Durch di...mehr

Rz. 33d Der GKV-Spitzenverband stellt durch einen Bescheid (§ 31 SGB X) fest, wenn eine Krankenkasse ihren Verpflichtungen nach Abs. 7 nicht nachkommt (Satz 1). Eine Übersicht entsprechender Krankenkassen veröffentlicht der GKV-Spitzenverband ab 15.3.2024 auf seiner Internetseite (Information des GKV-Spitzenverbandes gemäß §291 Absatz 7a SGB V, Satz 2). Die Übersicht wird la...mehr

Rz. 22 Mit dem Inkrafttreten des PSG II v. 21.12.2015 zum 1.1.2017 hat der Gesetzgeber in Abs. 2 Satz 2 den 2. Halbsatz (der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist) gestrichen. Damit wird ein Neb...mehr

Rz. 1 Die Regelung ist mit dem Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz – GKV-IPReG) v. 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220) mit Wirkung vom 29.10.2020 eingeführt worden. Zuletzt wurde die Vorschrift geändert durch das Pflegestudiumstärkungsges...mehr

Rz. 32 Die Krankenkassen können ermöglichen, dass Versicherte über die Benutzeroberfläche eines geeigneten Endgeräts Daten aus tragbaren elektronischen Geräten (Wearables; z. B. Smartwatches oder Fitness-Tracker) in die elektronische Patientenakte nach § 341 Abs. 2 Nr. 6 übermitteln und dort speichern. Damit können Versicherte auf Wunsch eigene Gesundheitsdaten wie Schrittzä...mehr

Rz. 15 Während § 4 Abs. 1 Nr. 1 allgemein auf die Vermeidung, Minderung oder Beseitigung einer drohenden bzw. bereits eingetretenen Behinderung (Teilhabestörung) und auf die Vermeidung ihrer negativen Folgen abstellt, verpflichtet Nr. 2 die Rehabilitationsträger dazu, alles zu tun, um günstig zu beeinflus...mehr

Rz. 37 Die Karte kann weitere Angaben enthalten: Leistungsansprüche aufgrund von Tarifen nach § 53 (Nr. 1), Nachweis zusätzlicher Vertragsverhältnisse (Nr. 2), Ruhen des Leistungsanspruchs nach § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 bis 4 (z. B. bei Auslandsaufenthalt), Abs. 3a (Beitragsrückstand; Nr. 3). Weitere Angaben zum Versicherten oder zum Versicherungsverhältnis können aufgenommen wer...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde zuletzt durch Art. 3 Nr. 31 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025 (BGBl. I Nr. 371) zum 1.1.2026 geändert. Rz. 2 Die Norm regelt die Funktionsweise der elektronischen Gesundheitskarte, ihre technische Ausstattung und die Beratung des Versicherten darüber. Die elektronische Gesundheitskarte ersetzt s...mehr

Rz. 25 Für Versicherte mit einem Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c wird mit der Regelung des Abs. 8 mehr Transparenz über die zur Verfügung stehenden Leistungserbringer geschaffen. Um ihnen die Auswahl unter den geeigneten Leistungserbringern im hochspezialisierten Bereich der außerklinischen Intensivpflege zu erleichtern, erstellen künftig entsp...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 1 Satz 4 bedarf die Leistung der Verordnung (§ 15 Abs. 1 Satz 2) durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt, die oder der für die Versorgung dieser Versicherten besonders qualifiziert ist. Dies sind insbesondere Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin und Pneumologie sowie Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatz...mehr

Rz. 4 Die Länder bestimmen die Stellen, die für die Ausgabe der eHBA oder eBA zuständig sind (Satz 1 Nr. 1). Die zur Ausgabe der elektronischen Berufsausweise zuständigen Stellen müssen höchsten Sicherheitsanforderungen entsprechen (sog. Trust-Center). Als zur Bestätigung der berufsrechtlichen Befugnisse zuständige Stellen kommen unter anderem die Ärzte- und Apothekerkammern...mehr

Rz. 13 Festbeträge für Arzneimittel werden bundesweit vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen festgesetzt (Abs. 3 Satz 1). Welche Bedeutung den rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten Vergleichsgrößen (zu ermitteln nach Abs. 1 Satz 5 vom Gemeinsamen Bundesausschuss) beizumessen ist, die der Spitzenverband zur Grundlage der Festbetragsfestset...mehr

Rz. 24 Die Krankenkassen beraten mit der Ausgabe der elektronischen Gesundheitskarte mit kontaktloser Schnittstelle über den Antrag auf eine PIN und deren Nutzungsmöglichkeiten (Satz 1). Die Krankenkassen informieren auch die Versicherten, denen eine elektronische Gesundheitskarte mit kontaktloser Schnittstelle ohne diese Informationen zur Verfügung gestellt wurde (Satz 2). Der...mehr

Rz. 11 Ausschließlich die gematik ist (ergänzend zu § 311 Abs. 1 Nr. 10) berechtigt und verpflichtet, Zugangswege zu elektronischen Verordnungen über mobile Endgeräte zu entwickeln und zur Nutzung anzubieten (Satz 1). Gleichzeitig stellt sie die Funktionalität und Interoperabilität sicher (Satz 2). Die Sicherheit ist durch ein externes Gutachten nachzuweisen (Satz 3, 4). Die...mehr

Rz. 46 Abs. 9 enthält gesetzliche Vorgaben zur Erhebung und Übermittlung notwendiger Angaben, um das tatsächliche Ausgabevolumen für die im Rahmen einer Verordnung nach Abs. 8 erbrachten Leistungen sowie für die Auswertung des Verordnungsgeschehens ermitteln zu können. Satz 1 verpflichtet die Krankenkassen, die Angaben zu den Ausgaben jeweils arztbezogen sowie versichertenbe...mehr

Rz. 16 Da die Voraussetzungen für die Zulassung eines Arzneimittels nach dem AMG den Mindestvoraussetzungen entspricht, die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung an eine wirtschaftliche Verordnungsweise i. S. v. § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 Satz 1 gestellt werden (BSG, Urteil v. 8.3.1995 – Edelfosin), besteht ein untrennbarer Zusammenhang zwischen dem SGB V und dem AMG....mehr

Rz. 11 Das Gesetz verpflichtet die Krankenkassen zur Beteiligung an der Finanzierung der Hospize durch Zuschüsse. Die ursprüngliche Finanzierungsregelung, wonach die Krankenkassen die Höhe des Zuschusses in der Satzung festzulegen hatten, führte zu einer starken und unterschiedlichen Eigenbeteiligung der Versicherten. Deswegen regelte der Gesetzgeber mit Wirkung zum 23.7.200...mehr

Rz. 3 Neben den gesetzlichen Krankenkassen können folgende Stellen eine elektronische Gesundheitskarte oder digitale Identität ausgeben (Satz 1):mehr

Rz. 25 Abs. 6 enthielt bis zum 31.12.2010 eine Verweisung auf das förmliche Verfahren bei der Beschlussfassung der Spitzenverbände und auf die Voraussetzungen für eine Ersatzvornahme durch den Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung. Das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz hat Abs. 6 mit Wirkung zum 1.1.2011 neu gefasst. Die Änderung trägt dem Umstand Rechnung, dass der Sp...mehr

Rz. 18 Von dem Urteil des BSG v. 30.10.2001 (B 3 KR 2/01 R) abweichend – und ausdrücklich zunächst nur für diesen Fall –, bestimmte § 37 Abs. 2 Satz 2 HS 2 i. d. F. des GMG, dass der Anspruch auf Behandlungssicherungspflege als Leistung der GKV ab 1.1.2004 das Anziehen und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebe...mehr

Rz. 8 Hilfsmittel i. S. d. Abs. 1 Satz 1 sind Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (Satz 1 Alt. 1), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (Satz 1 Alt. 2) oder eine Behinderung auszugleichen (Satz 1 Alt. 3). § 47 Abs. 1 SGB IX enthält eine Definition, die auch ...mehr

Rz. 55 Bis zur Änderung der Rechtslage durch das Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften bedurften Patienten einer Ausnahmeerlaubnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 3 Abs. 2 BtMG zum Erwerb von Cannabis aus einer Apotheke (getrocknete Cannabisblüten und Cannabisextrakte) zur medizinischen Anwendung in Form eine...mehr

Rz. 18 Mit der Änderung durch das HPG (vgl. Rz. 1) hat der Gesetzgeber die Aufträge der Rahmenvereinbarungspartner auf Bundesebene im Hinblick auf die geforderte Überarbeitung der Rahmenvereinbarungen nach § 39a Abs. 1 Satz 4 über Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität stationärer Hospize erweitert. Die Partner haben bundesweit geltende Standards zum Leistungsumfang und...mehr

Rz. 35 Nach Abs. 1 Satz 2 hat der Gemeinsame Bundesausschuss festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes in der bis zum 25.5.2020 geltenden Fassung zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, ausnahmsweise in die Arzneimittelversorgun...mehr

Rz. 27 Da es sich bei den PIA-Leistungen um ambulante Krankenhausleistungen handelt, richtet sich die Vergütung nach § 120 Abs. 2 , d. h., die Leistungen werden unmittelbar von der für den Patienten zuständigen Krankenkasse vergütet. Die Höhe der Vergütung wird auf der jeweiligen Ladesebene vereinbart und muss die Leistungsfähigkeit der PIA bei wirtschaftlicher Betriebsführun...mehr

Rz. 13 Da häusliche Krankenpflege i. S. d. Abs. 1 stationäre Krankenhausbehandlung ersetzen soll, können grundsätzlich bei der sog. Krankenhausersatzpflege dieselben Pflegeleistungen wie im Krankenhaus erbracht werden (BSG, Urteil v. 26.3.1980, 3 RK 47/79). Dementsprechend umfasst diese Pflege Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung wie dies Abs. 1 ...mehr

Rz. 16 Der mit dem GKV-WSG v. 26.3.2007 eingeführte Abs. 1 Satz 5 forderte zunächst nur die besondere Berücksichtigung der Belange schwerstkranker und sterbender Kinder bei der Versorgung. Die Neuregelung sollte den Ausbau der Kinderhospizarbeit unterstützen und insbesondere die Abhängigkeit von Spenden und ehrenamtlicher Mitarbeit für stationäre Kinderhospize verringern. Zu...mehr

Rz. 5 Die Akte kann Daten (§ 341 Abs. 2 Nr. 1, 6 bis 9, 11, 12 und 15 ) bereitstellen, die der Versicherte selbst in seiner Patientenakte speichert (z. B. medizinische Informationen, Gesundheitsdaten, Hinweise auf Patientenverfügungen, Abschriften der Patientenakte nach § 630g Abs. 2 Satz 1 BGB; Nr. 1 Buchst. a). Grundlage sind die Ende 2018 von der gematik veröffentlichten I...mehr

Rz. 22 Ein Anspruch auf Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Abs. 3 Satz1 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Nach Satz 2 hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Indikationen zu bestimmen, in denen Kontaktlinsen verordnet werden können. § 15 Abs. 1 Satz 2 HeilM-RL legt fest, dass verordnungsfähig ausschließlich Einstärken-Kont...mehr

Rz. 24 Anbieter zugelassener Komponenten und Dienste der elektronischen Patientenakte (§ 325 Abs. 1) stellen sicher, dass die Technik laufend weiterentwickelt wird und die Patientenakte dem jeweils aktuellen Stand der Technik und den jeweils aktuellen Festlegungen der gematik (§ 354) entspricht. Verantwortlich ist die jeweilige Krankenkasse, die nur Anbieter auswählt, die di...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG) v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 3 Nr. 39 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürokratisierung in der Pflege v. 22.12.2025...mehr

Rz. 16 Voraussetzung für die Annahme einer Behinderung i. S. d. § 2 ist gemäß dessen Abs. 1 Satz 1, dass sich die Teilhabestörungen voraussichtlich für einen Zeitraum mehr als 6 Monaten negativ auf die Teilhabe auswirken. Der Zeitraum von 6 Monaten (182 Tage) umfasst die Zeit vom Beginn der Aktivitäts-/Teilhabestörung (oft durch einen Unfall oder ein sonstiges Ereignis hervo...mehr

Rz. 8 Der Anspruch auf Behandlungspflege erfasst alle Pflegemaßnahmen, die zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich sind. Damit werden die Maßnahmen der Behandlungssicherungspflege erfasst, die durch eine bestimmte Erkrankung verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu hei...mehr

Rz. 10 Nach § 4 der Dokumentations-Dokumentations-Vereinbarung sind die Erforderlichkeit der medizinischen Rehabilitation (§ 40 SGB V), der häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V), der Kurzzeitpflege (§ 39c SGB V) und der diesbezügliche patientenindividuelle Nachsorgebedarf vom Krankenhaus mittels des im Rahmen des Entlassmanagements nach § 39 Abs. 1a vorgenommenen Assessments...mehr

Rz. 40 Der mit dem GMG eingefügte Abs. 5 führt mit Wirkung zum 1.1.2004 eine Zuzahlungspflicht für Versicherte ein, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Diese leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse. Versicherte hab...mehr

Rz. 49 Die Angaben nach den Abs. 2 und 3 Nr. 1 bis 4 müssen ein Datenformat haben, das eine maschinelle Übertragung auf die für die vertragsärztliche Versorgung vorgesehenen Abrechnungsunterlagen und Vordrucke (§ 295 Abs. 3 Nr. 1 und 2) zulässt (Satz 1). Ab dem 1.1.2026 müssen die Angaben nach Satz 1 zusätzlich zur Speicherung auf der elektronischen Gesundheitskarte auch bei...mehr

Rz. 24 Satz 3 findet keine Anwendung, wenn das Beschäftigungsverhältnis bereits beendet ist oder Zahlungen nicht mehr anfallen; in diesen Fällen gilt § 28e Abs. 1, d. h., der Arbeitgeber hat den vollen Beitrag zu zahlen (BT-Drs. 11/2221 S. 24). Mit Urteil v. 12.10.1977 (5 AZR 443/76) hat das BAG ausdrücklich klargestellt, dass der Arbeitgeber von seinem Arbeitnehmer die Ersta...mehr

Rz. 33 Abs. 5 differenziert hinsichtlich der Zuzahlung der Versicherten zwischen denjenigen Versicherten, die sich bei Unterbringung in einer vollstationären Pflegeeinrichtungen, die Leistungen nach §§ 42 oder 43 SGB XI erbringt, oder in Einrichtungen i. S. d. § 43a Satz 1 i. V. m. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI oder Räumlichkeiten i. S. d. § 43a Satz 3 SGB XI oder in einer Wohnei...mehr

Rz. 11 Versicherten steht spätestens ab dem 15.7.2025 ein Sofortnachrichtendienst mit Leistungserbringern und mit Krankenkassen als sicheres Übermittlungsverfahren (§ 311 Abs. 6) zur Verfügung (Nr. 2). Der Zeitpunkt wird verschoben, damit den verantwortlichen Krankenkassen nach der Veröffentlichung der erforderlichen Spezifikationen im April 2024 die Durchführung eines recht...mehr