Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Im Regelfall besteht für im Auftrag des Arbeitgebers allein für dessen Beschäftigte erbrachte Präventionskurse keine Zertifizierungsmöglichkeit, insbesondere, weil die Krankenkassen gar nicht beteiligt sind. Obwohl diese Kurse streng genommen die gesetzlichen Voraussetzungen nicht erfüllen, gewährt die Verwaltung unter weiteren Voraussetzungen die Anwendung der Steuerbefreiu...mehr

Leistungen zur Gesundheitsförderung der Arbeitnehmer sind oftmals im überwiegend betrieblichen Interesse des Arbeitgebers. Solche Leistungen sind kein Arbeitslohn und unterliegen nicht dem Lohnsteuerabzug. Die Umsetzungshilfe der Finanzverwaltung zur Gesundheitsförderung enthält auch dazu zahlreiche Beispiele.[1] Im ganz überwiegend eigenbetrieblichen Interesse sind u.a: Leist...mehr

Während die Beiträge zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung im Regelfall weitgehend hälftig zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer getragen werden, muss der Arbeitgeber die Beiträge zur Unfallversicherung voll übernehmen. Das gilt auch für die Umlagen U1 und U2.[1] Diese "Entgeltfortzahlungsversicherung" wird von der Krankenkasse durchgeführt, bei der der...mehr

Der Arbeitgeber muss die Sozialversicherungsbeiträge, Beiträge für geringfügig Beschäftigte, Umlagen nach dem AAG und die Insolvenzgeldumlage berechnen. Damit die Einzugsstelle (Krankenkasse oder Minijob-Zentrale bei der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See) Höhe und Zusammensetzung des Beitragssolls erfährt, muss der Arbeitgeber den Datensatz "Beitragsnachweis"...mehr

Die Sozialversicherungsträger erfahren aus den Meldungen des Arbeitgebers alle notwendigen Daten zur Durchführung der Sozialversicherung für die Arbeitnehmer. [1] Bei der Übermittlung der Meldungen über systemgeprüfte Entgeltabrechnungsprogramme oder maschinelle Ausfüllhilfen[2] sind Meldefristen[3] zu beachten. Die Meldung ist an die für den Beschäftigten zuständige Krankenk...mehr

Die Renten der gesetzlichen Rentenversicherung umfassen Renten wegen Alters[1], verminderter Erwerbsfähigkeit[2] und Hinterbliebenenrenten[3]. Renten sind schriftlich oder mündlich (zur Niederschrift) beim Rentenversicherungsträger bzw. dessen Auskunfts- oder Beratungsstellen, bei den Versicherungsämtern der Gemeinden (unterschiedlich je nach Bundesland) oder bei einem Versiche...mehr

Für Beschäftigte, die wegen Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenzen krankenversicherungsfrei, privat krankenversichert und bei Mitgliedschaft in einer Krankenkasse der gesetzlichen Krankenversicherung keinen Anspruch auf Krankengeld hätten (z. B. Bezieher einer Altersvollrente, Arbeitnehmer während der Altersteilzeitarbeit in der Freistellungsphase), wird der Beitragszusc...mehr

Für die Berechnung der Beitrags- und Steuerabzüge vom Bruttoentgelt muss zuerst die grundsätzliche Abgabenpflicht beurteilt werden. Da der sozialversicherungsrechtliche Begriff des Entgelts nicht immer mit dem im Steuerrecht verwendeten Begriff des Arbeitslohns übereinstimmt, sind hier zahlreiche Besonderheiten zu beachten. Pauschal versteuerte Bezüge werden unter bestimmten ...mehr

Die Angaben in den Lohn- und Gehaltskonten werden von den Rentenversicherungsträgern mindestens alle 4 Jahre überprüft.[1] Die Prüfung erstreckt sich auf alle Beiträge und Abgaben zu allen Zweigen der Sozialversicherung. Dazu gehören auch die Unfallversicherung, die Abgaben zur Künstlersozialkasse, die Umlagen zur Erstattung der Entgeltfortzahlung und die Insolvenzgeldumlage...mehr

Rz. 29 Bezüglich der grundsätzlichen Abgrenzung des Erstattungsanspruchs zwischen § 16 SGB IX und § 104 SGB X wird auf Rz. 23 verwiesen. § 104 SGB X regelt den Erstattungsanspruch des nachrangig verpflichteten Leistungsträgers und ist nur dann anzuwenden, wenn weder § 102 noch § 103 SGB X greifen (§ 106 SGB X) und § 16 SGB IX ebenfalls keine Anwendung findet. Die Vorschrift de...mehr

Rz. 32 Nach § 18 Abs. 1 bis 5 kann sich der Anspruchsberechtigte die beantragte Rehabilitations-/Teilhabeleistung selbst beschaffen, wenn er innerhalb einer Frist von 2 Monaten nach Stellung des Antrags vom leistenden Rehabilitationsträger weder eine Entscheidung über den Leistungsantrag noch eine Mitteilung über die Hinderungsgründe für die verspätete Leistungsentscheidung er...mehr

Rz. 31 § 105 SGB X ist grundsätzlich anzuwenden, wenn keiner der in §§ 102 bis 104 SGB X aufgeführten Sachverhalte greift (vgl. BSG, Urteil v. 20.4.2010, B 1/3 KR 6/09 R). Im Zusammenhang mit Teilhabeleistungen (§ 5) ist gemäß § 16 Abs. 4 Satz 1 SGB IX jedoch ein Erstattungsanspruch nach § 105 SGB X ausgeschlossen, wenn ein Rehabilitationsträger u. a. bewusst seine Zuständigke...mehr

Rz. 7 Ein Erstattungsanspruch gemäß § 16 Abs. 2 kommt in den Fällen der sog. Trägermehrheit in Betracht. Der Begriff der Trägermehrheit steht mit § 15 Abs. 2 in Zusammenhang. Danach ist der "leistende" Rehabilitationsträger dazu verpflichtet, im Falle eines von ihm festgestellten trägerübergreifenden Rehabilitations-/Teilhabebedarfs andere Rehabilitationsträger am Verfahren ...mehr

Rz. 13 Die aufgrund der Zahlung von Krankengeld, Verletztengeld, Übergangsgeld usw. angefallenen Sozialversicherungsbeiträge sind in voller Höhe vom eigentlich zuständigen Rehabilitationsträger zu erstatten und fließen somit in voller Höhe in den Erstattungsbetrag ein. Der Grund: In der Besprechung des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Rentenversicherung Bund und der Bunde...mehr

Rz. 12 Zu den zu erstattenden Aufwendungen zählen auch die Entgeltersatzleistungen (Krankengeld, Übergangsgeld, Verletztengeld, Krankengeld der Sozialen Sicherung sowie Krankengeld der Soldatenentschädigung), die dem zweitangegangenen oder dem nach § 15 "vorleistenden" Rehabilitationsträger aufgezwungen wurden. Zu erstatten ist z. B. von der Krankenkasse auch das vom Rentenv...mehr

Rz. 27 Die grundsätzliche Abgrenzung des Erstattungsanspruchs zwischen § 16 SGB IX und § 103 SGB X ist in Rz. 23 erläutert. § 103 SGB X ist nur dann anzuwenden, wenn § 102 SGB X nicht greift (= fehlende Vorleistung), § 16 SGB IX ebenfalls keine Anwendung findet (Hinweis: Nur der zweit- bzw. drittangegangene Rehabilitationsträger oder der im Rahmen der Beteiligung nach § 15 SGB ...mehr

Rz. 9 Gemäß der Gesetzesbegründung in BT-Drs. 18/9787, S. 32 ff. wird "vielfach eine Zusammenarbeit mit anderen Rehabilitationsträgern – zum Beispiel den gesetzlichen Krankenkassen – sinnvoll sein. Die Entscheidung, welche Leistungen für die Versicherten in Betracht kommen, wo und wie lange diese erbracht werden, treffen die Träger der Rentenversicherung nach pflichtgemäßem ...mehr

Rz. 8 In den Fällen des § 16 Abs. 1 (zweitangegangener Rehabilitationsträger; Rz. 4 ff.) oder § 16 Abs. 2 ("leistender" Träger erbringt Leistungen für einen "beteiligten" Rehabilitationsträger, Rz. 7) hat der erstattungsberechtigte Rehabilitationsträger wegen der nach § 14 bzw. § 15 "aufgedrängten Zuständigkeit" einen privilegierten Erstattungsanspruch gegen den letztendlich zu...mehr

Rz. 21 Während sich § 16 Abs. 1 bis 3 mit Erstattungsansprüchen des zweitangegangenen Rehabilitationsträgers (Abs. 1, Rz. 4 ff.) oder des Rehabilitationsträgers, der im Rahmen einer "Mehrträgerschaft" einen anderen Leistungsträger beteiligt und für diesen Rehabilitations-/Teilhabeleistungen erbringt (Abs. 2, Rz. 7 ff.), befasst, regelt Abs. 4 die Einschränkungen des Erstattungs...mehr

Rz. 17 Das Clearingverfahren (Satz 3) hat das Ziel, die mehrfache Vergabe derselben Versichertennummer auszuschließen oder zu berichtigen. Die Krankenkassen sind dabei berechtigt, die erforderlichen Sozialdaten zum Datenabgleich an die in § 362 Abs. 1 genannten Stellen zu übermitteln. Adressaten der Sozialdaten sind Unternehmen der privaten Krankenversicherung, die Postbeamten...mehr

Rz. 7 Das Gesetz schreibt eine zweiteilige Krankenversichertennummer vor. Der erste unveränderbare Teil ist dem Versicherten auch nach einem Wechsel der Krankenkasse zuzuordnen. Sichergestellt wird also ein bleibender Bezug zum Versicherten. Rz. 8 Demgegenüber wird durch den zweiten veränderbaren Teil der Bezug zur Krankenkasse und bei Familienversicherten zum Mitglied, dem S...mehr

Rz. 4 § 16 SGB IX steht im Zusammenhang mit den Regelungen in § 14 SGB IX. Der zweitangegangene Rehabilitationsträger i. S. d. § 14 Abs. 1 Satz 2 hat i. d. R. nicht mehr die Möglichkeit, den Antrag auf Teilhabeleistungen noch einmal an einen anderen Rehabilitationsträger weiterzuleiten. Nach § 14 Abs. 1 Satz 1 HS 1 und Satz 2 stellt der Rehabilitationsträger – wenn Leistungen...mehr

Rz. 10 Die Höhe des Erstattungsanspruchs nach § 16 Abs. 3 erfasst in den Fällen des § 16 Abs. 1 und 2 alle leistungsbedingten Aufwendungen (= Kosten der Sach- und Dienstleistungen und der Geldleistungen i. S. d. § 11 SGB I ) des leistenden Rehabilitationsträgers, für die der andere Rehabilitationsträger letztendlich zuständig ist. Zu beachten ist, dass als Leistungsaufwendunge...mehr

Rz. 16b Das Verzeichnis wird von der Vertrauensstelle geführt (§ 290 Abs. 2 Satz 2). Die Vertrauensstelle gewährleistet, dass bei der Anlage einer elektronischen Patientenakte und für den Zugriff darauf die Eindeutigkeit aller bestehenden und neu zu vergebenden Krankenversichertennummern gegeben ist. Um diese Eindeutigkeit nicht nur bei der Neuvergabe einer Krankenversichert...mehr

Rz. 9 Der GKV-Spitzenverband hat den Aufbau und das Vergabeverfahren der Krankenversichertennummer in Richtlinien geregelt (Abs. 2 Satz 1). Die Richtlinien sind für die Krankenkassen verbindlich. In diesem Rahmen vergeben die Krankenkassen nach eigenen Regeln gestaltete Krankenversichertennummern.mehr

Rz. 12 Auch die gesetzlichen Krankenkassen haben die Aufgabe, durch präventive Leistungen Krankheiten zu verhüten. Dadurch kann ebenfalls der Eintritt der Erwerbsminderung vermieden oder hinausgezögert werden. Damit Krankenkassen und Rentenversicherungsträger Hand in Hand arbeiten, werden die Rentenversicherungsträger gemäß § 14 Abs. 3 Satz 1 verpflichtet, sich bei den Leistu...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 1 Nr. 10 des Gesetzes zur Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus sowie zur Anpassung weiterer Regelungen im Krankenhauswesen und in der D...mehr

Rz. 10 Die Zusammensetzung des Beirats ist genau vorgegeben. Es sind insgesamt 49 Mitglieder und die gleiche Zahl Stellvertreter vorzuschlagen, deren Berufung das BMAS ausspricht. Im Beirat werden die wichtigsten Akteure im Bereich der Teilhabe vertreten. Seine Mitglieder repräsentieren die Sozialpartner, die Rehabilitationsträger, die Leistungserbringer sowie die Verbände b...mehr

Rz. 6 Die Krankenkassen sind verpflichtet, Krankenversichertennummern an jeden Versicherten einschließlich der Familienversicherten zu vergeben. Die Krankenversichertennummer ist insbesondere auf Berechtigungsscheinen (§ 15 Abs. 4 Satz 1) und auf elektronischen Gesundheitskarten (§ 291a Abs. 2 Nr. 6) aufzuführen.mehr

Rz. 1 Die Vorschrift geht auf § 35 SchwbG, der einen Beirat für die Rehabilitation der Behinderten vorsah, zurück. Dessen Beratungs-, Koordinierungs- und Unterstützungsaufgaben waren auf Fragen der Arbeits- und Berufsförderung bezogen. Mit dem Inkrafttreten des SGB IX am 1.7.2001 wurde die Regelung als Beirat für Menschen mit Behinderung in § 64 fortgeführt. Die Aufgabenstel...mehr

Rz. 11 Ursprünglich waren die Spitzenverbände der Krankenkassen verpflichtet, erstmalig bis zum 30.6.2004 gemeinsam und einheitlich den Aufbau und das Verfahren zur Vergabe der Krankenversichertennummer durch Richtlinien zu regeln. Die Richtlinien zum Aufbau und zur Vergabe einer Krankenversichertennummer und Regelungen des Krankenversichertennummernverzeichnisses nach § 290...mehr

Rz. 13 Die Krankenversichertennummer ist von einer von den Krankenkassen räumlich, organisatorisch und personell getrennten Vertrauensstelle zu vergeben. Diese gilt als öffentliche Stelle, unterliegt dem Sozialgeheimnis nach § 35 SGB I und untersteht der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit (Koch, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 290 Rz. 14). ...mehr

Rz. 69 Aydik/Bernzen/Lubitz/Gros/Grube/Gummert/Sitzler/Wabnitz/Wagner/Wiesner, Leistungs- und Entgeltvereinbarungen in der Sozialwirtschaft, Monographie 2018. Baehrens/Bachert/Hoeschele, Warum ein retrogrades "Kalkulationsmodell Top-Down" dem prospektiven Vereinbarungsprinzip widerspricht, NDV 2005, 326. Becker, Das Schiedsstellen-Verfahren im Sozialrecht, SGb 2003, 664, 712. B...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) am 1.1.1989 in Kraft getreten. Seitdem wurde sie 37-mal geändert. Darin deutet sich schon an, dass immer wieder versucht worden ist, die Arzneimittelversorgung auf wirtschaftliche Weise sicherzustellen. Die letzten Änderung...mehr

Rz. 36 Die Apotheke hat nach § 10 Rahmenvertrag die Auswahl des abzugebenden Fertigarzneimittels nach Maßgabe der §§ 11 bis 14 Rahmenvertrag zu treffen. Die Apotheke hat nach § 11 Abs. 1 des Rahmenvertrages vorrangig ein wirkstoffgleiches Fertigarzneimittel abzugeben, für das ein Rabattvertrag nach § 130a Abs. 8 besteht (rabattbegünstigtes Arzneimittel). Voraussetzungen hierf...mehr

Rz. 42 Die Formulierung in Abs. 5 Satz 1 der Vorschrift, dass ergänzende Verträge auf Landesebene geschlossen werden können, heißt, dass die möglichen Vertragspartner, die Krankenkassen oder ihre Verbände bzw. der Apotheker oder sein Landesapothekerverband, ein Dispositionsrecht haben. Vertragspartner eines ergänzenden Vertrages auf Landesebene sind einerseits die Krankenkass...mehr

Rz. 55 Mit Wirkung zum 23.7.2015 ist der gesetzliche Regelungsinhalt des Rahmenvertrages mit der Einfügung des Abs. 4 Satz 2 insoweit ausgebaut worden, als die Apothekerinnen und Apotheker vor unsachgemäßen Retaxationen der Krankenkassen (Vollabsetzung von der Rechnung) und damit vor wirtschaftlicher Überforderung in den Fällen geschützt werden sollen, in denen Versicherte d...mehr

Rz. 54 Die Regelungen nach § 4 des Rahmenvertrages gelten gleichermaßen für den Beitritt von Apotheken aus den Staaten, in denen die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 anwendbar ist (im Folgenden: ausländische Apotheken). Die Verordnung regelt die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit auf der Basis der 4 Freiheiten des Binnenmarktes (freier Waren-, Personen-, Dienstlei...mehr

Rz. 4 Nach § 110 Satz 2 erfolgt zwischen den Leistungsträgern (§§ 12, 18 bis 29, 68 SGB I) keine Erstattung von Sozialleistungen, wenn der Erstattungsanspruch im Einzelfall voraussichtlich geringer ist als 50,00 EUR. In Anwendung der in § 107 Abs. 1 geregelten Erfüllungsfiktion verbleibt ein solcher geringfügiger Erstattungsbetrag beim – dem Grunde nach – erstattungspflichti...mehr

Rz. 5 Die Höhe der jeweils zu befriedigenden Erstattungsansprüche ergibt sich aus § 106 Abs. 2 Satz 1 oder Satz 2 , wenn für denselben Zeitraum (zeitliche Kongruenz) mehrere ranggleiche Erstattungsansprüche vorliegen, deren Gesamtsumme den zur Verfügung stehenden Nachzahlungsbetrag übersteigt. Nach dem Umkehrschluss aus § 106 Abs. 2 Satz 2 , der ausschließlich eine spezielle Er...mehr

Rz. 21 § 3 des Rahmenvertrages bezieht sich auf den Geltungsbereich des Vertrages. Nach Abs. 1 hat der Vertrag einerseits Rechtswirkung für die in § 4 aufgeführten gesetzlichen Krankenkassen, also für die Allgemeinen Ortskrankenkassen, die Betriebskrankenkassen, die Innungskrankenkassen, die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenv...mehr

Rz. 61 Sofern eine Krankenkasse Erklärungen betreffend Abschläge und Berechnungen abgeben will, die das Rechenzentrum vorgenommen hat, kann sie diese auch gegenüber dem Rechenzentrum abgeben, über das die Apotheke abgerechnet hat, und zwar in der vom Rechenzentrum verwendeten Mitteilungsform. Die Erklärung gilt als gegenüber der Apotheke abgegeben, wenn die Krankenkasse die ...mehr

Rz. 17 Die Vorschrift ist Teil des 4. Kapitels SGB V 7. Abschnitt, der mit "Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmern" überschrieben ist. Zum 7. Abschnitt gehören neben der Vorschrift noch die §§ 129a (Krankenhausapotheken), 130 (Rabatt), 130a (Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer), 130b (Vereinbarungen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen ...mehr

Rz. 47 Mit Abs. 5c Satz 1 ist klargestellt, dass für Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln die Preise gelten, die zwischen dem DAV und dem GKV-Spitzenverband aufgrund von Vorschriften nach dem AMG vereinbart sind. Mit Wirkung zum 1.10.2009 haben die Vertragspartner auf Bundesebene den "Vertrag über die Preisbildung für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen (§§ 4 und 5 Arzneim...mehr

Rz. 66 Gegenstand des Rahmenvertrages ist auch die Übermittlung von Daten zur Herstellung einer pharmakologisch-therapeutischen und preislichen Transparenz (§ 12 Rahmenvertrag). Der DAV ist gesetzlich verpflichtet, die zur Herstellung einer pharmakologisch-therapeutischen und preislichen Transparenz erforderlichen Daten im Rahmen der Arzneimittel-Richtlinie an den Gemeinsamen...mehr

Rz. 20 Schon Abs. 1 macht in Satz 1 Nr. 1 und 2 einzelne Vorgaben für die Abgabe von Arzneimitteln. Die Apotheke ist zur Abgabe eines preisgünstigen Arzneimittels in den Fällen verpflichtet, in denen der verordnende Arzt ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet (Buchst. a) oder die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel n...mehr

Rz. 18 Vom Vertragstyp her kann der Rahmenvertrag als Mantelvertrag definiert werden, der als Bundesvertrag die einzelne öffentliche Apotheke, eine beigetretene ausländische Apotheke aus dem EWR-Raum und der Schweiz, aber auch jede Krankenkasse bindet. Die Rangfolge zwischen dem Rahmenvertrag nach Abs. 2 Satz 2 und den ergänzenden Landesverträgen bzw. im AVV der Ersatzkassen...mehr

Rz. 30 Nach Abs. 1 Satz 1 sind die Apotheken bei der Abgabe verordneter Arzneimittel an Versicherte nach Maßgabe des Rahmenvertrages nach Abs. 2 verpflichtet zur 1. Abgabe eines preisgünstigen Arzneimittels in den Fällen, in denen der verordnende Arzt a) ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet oder b) die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffg...mehr

Rz. 39 Nach § 1 des Rahmenvertrages i. d. F. v. 1.4.2020 gehören neben den in Abs. 1 der Vorschrift aufgeführten Pflichtinhalten noch die folgenden Inhalte zum Gegenstand des Rahmenvertrages: Abgabe von Arzneimitteln, für die ein Rabattvertrag nach § 130a Abs. 8 besteht, Ersetzung eines Fertigarzneimittels zur Verarbeitung in parenteralen Zubereitungen durch ein wirkstoffgleic...mehr

Rz. 4 Soweit für denselben Zeitraum mehrere Erstattungsansprüche (§§ 102 bis 105) vorliegen, die auf unterschiedlichen Rechtsgrundlagen beruhen, hat der erstattungspflichtige Leistungsträger diese nach dem in § 106 Abs. 1 enthaltenen Rangfolgekatalog zu erfüllen, wenn seine Nachzahlungsbeträge für die volle Befriedigung aller Erstattungsansprüche nicht ausreichen. Für die Erf...mehr