Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Zusammen mit den Sozialversicherungsbeiträgen sind zum jeweiligen o. g. Fälligkeitsdatum die Umlagen für Mutterschaftsaufwendungen (U2), die Insolvenzgeldumlage (IU bzw. U3) für Arbeitgeber in der privaten Wirtschaft und ggf. für Arbeitgeber mit bis zu 30 (vollzeitbeschäftigten) Arbeitnehmern die Umlagen für Entgeltfortzahlungsaufwendungen bei Krankheit (U1) an die jeweilige...mehr

Rz. 79 Die gesetzlichen Krankenkassen tragen an den Ausgaben für die Fördermittel einen Anteil von 50 %; § 150 Abs. 4 Satz 3 und 4 gilt entsprechend. Rz. 80 Eine gemeinsame Finanzierung aus Mitteln der Pflegekassen und Krankenkassen ist sachgerecht, da der Katalog naturgemäß nicht nach Versicherungsbereichen unterscheidet, sondern Aufgaben qualifikations- und kompetenzabhängi...mehr

Rz. 48 Die Verpflichtung zur Bereitstellung nicht personenbezogener Daten beschränkt sich dabei ausdrücklich nicht auf die lediglich den Pflegekassen zur Verfügung stehenden nicht personenbezogenen Daten. Vielmehr erstreckt sich nach Satz 2 die Verpflichtung der Pflegekassen auch auf die nicht personenbezogenen Daten der Krankenkassen sowie die Informationen nach § 73a Abs. ...mehr

1 Allgemeines Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze v. 28.7.2011 (BGBl. I S. 1622) mit Wirkung zum 4.8.2011 eingeführt worden. Das Gesetz ist am 3.8.2011 verkündet worden, sodass es nach Art. 7 Abs. 1 am Tag nach der Verkündung in Kraft getreten ist. Wesentliche Änderungen hat das Gesetz bis zuletzt auf die Anfü...mehr

Rz. 11 Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse in jedem Quartal bis zu 5 % der bei ihr im vorvergangenen Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses durch den MD prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote; Satz 1). Im Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene Prüfquote von bis zu 12,5 %. Die Prüfquote enthält keine Nachkommastel...mehr

Rz. 3 Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 39) kann die adressierte Krankenkasse den MD mit einer Prüfung der Schlussrechnung des Krankenhauses beauftragen (Satz 1). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach ihrem Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MD dem Krankenhaus anzuzeigen. Damit folgt der Gesetzgeber einer Anregung des Bundessozialgeric...mehr

Rz. 11 Abs. 4 gibt vor, dass sich der Vertragsarzt an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln nur insoweit beteiligen darf, als er auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen mit Krankenkassen dazu berechtigt ist. Davon ausgenommen bleibt jedoch seine Tätigkeit im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, die sich insbesondere aus der Hilfsmittel-Richtlinie des G...mehr

Rz. 16 Die elektronische Patientenakte ist innerhalb der Telematikinfrastruktur ein Dienst der Anwendungsinfrastruktur (§ 306 Abs. 2 Nr. 3). Die Krankenkasse ist Anbieter dieses Dienstes (§ 307 Abs. 4) und für die Verarbeitung personenbezogener Daten verantwortlich (Art. 4 Nr. 7 der Verordnung – EU – 679/2016; Satz 1). Damit sind für die Krankenkasse keine Zugriffsrechte auf...mehr

Rz. 18 Ab 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 % neben der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen gestaffelten Aufschlag an die Krankenkassen zu zahlen (Satz 1). Der Aufschlag setzt neben der gestaffelten Prüfquote einen weiteren Anreiz für Krankenhäuser, regelkonforme Rechnunge...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) mit Wirkung zum 1.1.2020 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 1 Nr. 15 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen (Krankenhausversorgungsverbesse...mehr

Rz. 4 Die versichertengeführte elektronische Patientenakte (Satz 1) wird den Versicherten von den Krankenkassen auf Antrag oder im Rahmen einer Widerspruchslösung zur Verfügung gestellt. Die Anwendung ist bis zum 14.1.2025 durch den Versicherten zu beantragen (§ 342 Abs. 1 Satz 1). Ab dem 15.1.2025 sind die Krankenkassen verpflichtet, jedem Versicherten eine Patientenakte zu...mehr

Rz. 7 Die Norm zählt umfassend die Daten auf, die in der elektronischen Patientenakte gespeichert und verarbeitet werden können. Nr. 1, 6, 8 und 9 geben die Inhalte wieder, die nach dem bisher in § 291a Abs. 5c bzw. § 305 Abs. 1 enthaltenen geltenden Recht bereits in der elektronischen Patientenakte gespeichert werden können. Dazu gehören z. B. Daten der elektronischen Kurza...mehr

Rz. 10 Verstöße der Leistungserbringer gegen die Verbote nach Abs. 1 und 2 sind angemessen zu ahnden (Abs. 3). Dies haben die Krankenkassen in den Verträgen nach § 127 sicherzustellen. Für den Fall schwerwiegender und wiederholter Verstöße ist in den Verträgen vorzusehen, dass Leistungserbringer für die Dauer von bis zu 2 Jahren von der Versorgung der Versicherten ausgeschlo...mehr

Rz. 5 Die Landesschiedsstelle besteht nach Abs. 2 aus einem unparteiischen Vorsitzenden, 2 weiteren unparteiischen Mitgliedern und aus Vertretern der Vertragsparteien der Versorgungs- oder Vergütungsverträge in gleicher Zahl. Diese paritätische Besetzung mit neutralem Vorsitz soll einen ausgewogenen Interessenausgleich bei bestehenden Konflikten über Versorgungs- und Vergütu...mehr

Rz. 13 Die Abgrenzung vom privatrechtlichen Vertrag ist deshalb erforderlich, weil die Verwaltung in besonderem Maße an Recht und Gesetz gebunden ist (Gesetzmäßigkeit der Verwaltung; Art. 20 Abs. 3 GG). Auch für den Rechtsweg ist die Abgrenzung von Bedeutung. Streitigkeiten aus öffentlich-rechtlichen Verträgen gehören vor die Verwaltungs- oder Sozialgerichte (§ 40 Abs. 1 VwG...mehr

Rz. 3 Durch einen öffentlich-rechtlichen Vertrag kann auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts ein Rechtsverhältnis begründet, geändert oder aufgehoben werden. Die Vorschriften des BGB sind entsprechend anzuwenden (§ 61 Satz 2). Danach wird ein Vertrag durch übereinstimmende Willenserklärungen (Angebot und Annahme) geschlossen (§§ 145 ff. BGB; BSG, Urteil v. 4.4.2017, B 11 AL ...mehr

Rz. 26 Eine einzelfallbezogene Prüfung ist nicht zulässig bei der Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6a KHEntgG), Prüfung von Strukturmerkmalen (§ 275a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2) und Vergütung des Vorhaltebudgets nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6b KHG. Tagesbezogene Pflegeentgelte werden zur Abzahlung des Pflegebudgets (§ 6a KHEntgG) genutzt. Das Pflegebud...mehr

Rz. 5 Die KSK ist gemäß § 169 Nr. 2 Beitragsschuldnerin. Sie ist nach § 175 Abs. 2 zur Zahlung eines Beitrags unmittelbar an den Träger der Rentenversicherung (§ 173) nur insoweit verpflichtet, als der versicherte Künstler oder Publizist seinen Beitragsanteil zur Rentenversicherung nach dem KSVG (§ 15 KSVG) an die KSK gezahlt hat. Eine Zahlungsverpflichtung der KSK besteht a...mehr

Rz. 7a Parallelvorschrift in der Pflegeversicherung ist § 59 Abs. 2 Satz 2 SGB XI. In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht Beitragsfreiheit, § 224 Abs. 1 SGB V. In der Arbeitslosenversicherung ist die Beitragstragung in § 347 Nr. 5a SGB III geregelt. Abs. 1 Nr. 2 Buchst. c ist eine Folgeregelung zur Änderung des modifizierten Krankengeldanspruches nach § 44a SGB V zum...mehr

Rz. 24 Die Prüfquote (Abs. 4) wird durch einen Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) geltend gemacht. Dagegen sind Widerspruch (§§ 77 ff. SGG) und Klage (§§ 51 ff. SGG) zulässig. Beide Rechtsbehelfe haben keine aufschiebende Wirkung (§ 86a SGG; Satz 1). Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner Prüfungen sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu berücksichtigen (Satz 2). Damit ...mehr

Rz. 27 Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über den Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung erbrachter Krankenhausleistungen oder der Rechtmäßigkeit der Krankenhausabrechnung sind nicht zulässig (Satz 1). Die Regelung klärt, dass Krankenkassen nicht zur Abbedingung von Prüfungen der Wirtschaftlichkeit erbrachter Krankenhausleistungen oder der Rechtmäßi...mehr

Rz. 7 Ausgenommen vom Verbot ist nach Abs. 1 Satz 1 die Hilfsmittelversorgung im Notfall, für die ein (kleines) Depot in der Vertragsarztpraxis vorgehalten werden kann (z. B. Gehstützen oder spezielle Bandagen, Daumen- oder Handorthesen zur Immobilisierung). Ein Notfall kann z. B. vorliegen, wenn Kompressionsstrümpfe oder -strumpfhosen unmittelbar postoperativ benötigt werde...mehr

Rz. 19 Absatz 4 wird ebenfalls durch das KICK neu gefasst und durch das Gesetz zur Ermittlung von Regelbedarfen und zur Änderung des Zweiten und Zwölften Buches Sozialgesetzbuch v. 24.3.2011 geändert. Ebenso wie bei Leistungsempfängern nach dem SGB II (vgl. Rz. 17) werden auch für sie die Mehraufwendungen für eine gemeinschaftliche Mittagsverpflegung vorrangig durch den nach...mehr

Rz. 8 Aufgrund des Abs. 2 ist ausgeschlossen, dass der Leistungserbringer im Zusammenhang mit der Hilfsmittelversorgung Geldzahlungen und sonstige Zuwendungen an Vertragsärzte, Ärzte in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen leistet. Zuwendungen sind nicht nur reine Provisionszahlungen, sondern auch Umgehungszahlungen, die im Zusammenhang mit der Hilfsmittelv...mehr

Rz. 3 Gemäß § 9 Abs. 1 erbringen die Träger der Rentenversicherung Leistungen zur Prävention (§ 14), zur medizinischen Rehabilitation (§§ 15, 15a, 31 Abs. 1 Nr. 2), zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 16) und zur Nachsorge (§ 17), um dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit des Versicherten oder sein vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern. Mit dem hier aufg...mehr

Rz. 2 In § 176 Abs. 1 wird geregelt, wer die Beiträge für Personen, die Kranken-, Pflegeunterstützungs- und Verletztengeld beziehen, zu tragen hat. Unter den Voraussetzungen des § 3 Satz 1 Nr. 3 oder des § 4 Abs. 3 Nr. 1 begründet der Bezug von Sozialleistungen kraft Gesetzes oder auf Antrag Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung (Zuständig für die Entsc...mehr

Rz. 6 Die in § 12 normierten, weitergehenden und grundlegenden Aufgaben der Pflegekassen dienen allesamt dem Wohl der Versicherten und stellen deren – auch in den Einweisungsvorschriften nochmals ausdrücklich normierten – Rechte sicher; so insbesondere das Recht auf ein selbständiges und selbstbestimmtes Leben i. S. d. § 2 Abs. 1 Satz 1. Ganz allgemein dient die koordinieren...mehr

Rz. 64 Die Pflegekassen stellen insbesondere über die Pflegeberatung nach § 7a weiter auch sicher, dass im Einzelfall häusliche Pflegehilfe, Behandlungspflege, ärztliche Behandlung, spezialisierte Palliativversorgung, Leistungen zur Prävention, zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe nahtlos und störungsfrei ineinandergreifen, Satz 2. Rz. 65 Das einzusetzende Instru...mehr

Rz. 2 Parallelvorschriften sind für die Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung § 253 SGB V, § 60 Abs. 1 Satz 2 SGB XI und § 348 Abs. 2 SGB III. Vorgängervorschriften waren § 1396 RVO und § 118 AVG. Für die Zahlung der Beiträge versicherungspflichtig Beschäftigter (§§ 162 bis 164) aus dem Arbeitsentgelt (§ 14 SGB IV) und der Hausgewerbetreibenden (§ 165 Abs. 1 Nr. 4) au...mehr

Rz. 2 Abs. 1 macht deutlich, dass eine umfassende pflegerische Versorgung nur im Zusammenwirken aller gesellschaftlichen Kräfte sichergestellt werden kann. Rz. 3 Abs. 2 nimmt sodann eine Konkretisierung vor. Neben den gemeinnützigen, privaten und öffentlichen Trägereinrichtungen, den Pflegekassen und den Ländern sollen nach den Vorstellungen des Gesetzgebers auch die Angehöri...mehr

Rz. 21 Damit die Einzelfallprüfung umgesetzt werden kann, wird der GKV-Spitzenverband beauftragt, bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen (Satz 1). Die Daten werden dem GKV-Spitzenverband von den Krankenkassen je Krankenhaus übermittelt (Satz 2). Die Daten sind jeweils zum Ende des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, anzuliefern (31.1., 30.4., 31....mehr

Rz. 7 Kirchhoff, Die Rechtsnatur von Verträgen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern gemäß §§ 69ff. SGB V, SGb 2005, 499. Papst, Das Vierte Kapitel des SGB V und sein Verhältnis zum Vertragsrecht nach SGB X, SGb 2002, 475.mehr

Rz. 69 Satz 1 verpflichtet den Spitzenverband Bund der Pflegekassen gemeinsam mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zur Förderung solcher wissenschaftlichen Expertisen. Rz. 70 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen wird gemeinsam mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen damit insbesondere verpflichtet, wissenschaftliche Expertisen zu beauftragen, deren Ergebnis...mehr

Rz. 4 Das Verfahren über die Zahlung und Abrechnung der Beiträge für Bezieher von Sozialleistungen (nicht nur Krankengeld und Verletztengeld) können die Leistungsträger und die Deutsche Rentenversicherung Bund (bis 31.12.2004: die Träger der Rentenversicherung) gemäß Abs. 2 Satz 1 durch Vereinbarungen regeln. Solche Vereinbarungen haben die Rentenversicherungsträger bislang ...mehr

Rz. 1 Unmittelbarer Vorläufer der Regelungen in § 133 SGB IX ist § 80 SGB XII i. d. F. bis 31.12.2019 und für Abs. 5 mit Ausweitung des Regelungskatalogs der § 81 Abs. 2 SGB XII i. d. F. bis 31.12.2019. §§ 80, 81 Abs. 2 haben wiederum mit Wirkung zum 1.1.2005 § 94 BSHG abgelöst. Im Übrigen hat das Schiedsstellenwesen im Sozialrecht eine lange Tradition, die bis auf das Jahr ...mehr

Rz. 3 Abs. 1 widmet sich der Sicherstellung der pflegerischen Versorgung der Pflegebedürftigen. Satz 1 begründet die generelle Pflicht der Pflegekassen, die pflegerische Versorgung der Pflegebedürftigen sicherzustellen; sog. Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen. Satz 2 begründet weitergehende Verpflichtungen der Pflegekassen, die aber nicht selbstständig sind, sondern der...mehr

Rz. 8 Ist ein wirksamer Verwaltungsakt von der gesetzlich geforderten Mitwirkung einer anderen Behörde abhängig (Genehmigung, Zustimmung, Einvernehmen), hat diese Behörde auch beim stellvertretenden öffentlich-rechtlichen Vertrag mitzuwirken. Bestimmungen, die eine Anhörung, ein Vorschlagsrecht oder eine gutachterliche Stellungnahme einer anderen Behörde vorsehen, sind unbea...mehr

Rz. 11 Koordinationsrechtliche Verträge werden zwischen hinsichtlich des Vertragsgegenstandes gleich geordneten Vertragspartnern geschlossen. Hierzu gehören insbesondere Verträge, die Sozialversicherungsträger zur Ausführung ihrer Aufgaben miteinander schließen, ohne dass eine einseitige Anordnungsbefugnis besteht (BSG, Urteil v. 11.9.1980, 1 RA 75/79; u. a. Verträge des Kas...mehr

Rz. 17 IAB (Herausg.), Vertragsbeziehungen zwischen Jobcentern und Arbeitslosen: Eingliederungsvereinbarungen aus Sicht von Arbeitsvermittlerinnen und Arbeitsvermittlern (Forschungsbericht), www.iab.de. Kirchoff, Die Rechtsnatur von Verträgen zwischen gesetzlichen Krankenkassen und Leistungserbringern gemäß §§ 69ff. SGB V, SGb 2005, 499. Martini, Die Wirksamkeit öffentlich-rec...mehr

Rz. 70 Durch die durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) geschaffene Regelung in Satz 3 werden die Pflegekassen verpflichtet, die bereits durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz in § 92b geschaffene Regelung der Teilnahme von Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen an der integrierten Versorgung intensiv zu nutzen, um damit eine die Versicherung...mehr

Rz. 73 Satz 2 erlegt dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Einvernehmen mit den in der Vorschrift genannten Akteuren auch die Pflicht auf, Dauer, Inhalte und das Nähere zur Durchführung von wissenschaftlichen Expertisen zu bestimmen; weiter fordert diese Vorschrift bei der Bestimmung dieser Rahmenbedingungen die Herstellung...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 1 ist die Landesschiedsstelle auf Landesebene zu bilden, da die Versorgungs- und Vergütungsverträge nach §§ 111 Abs. 5, 111a Abs. 1 Satz 2 bzw. § 111c Abs. 3 auf der Landesebene verhandelt werden. Dies ist der wesentliche Grund dafür, dass die Grundlagen zur Einrichtung der Landesschiedsstelle, zur Rechtsaufsicht und für die Ermächtigung zum Erlass ein...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Rentenreformgesetz 1992 (RRG 1992) v. 18.12.1989 (BGBl. I S. 2261) mit Wirkung zum 1.1.1992 in das SGB VI eingeführt. Sie wurde zuletzt durch Art. 9 des Gesetzes zur Erhöhung des Schutzes durch den gesetzlichen Mindestlohn und zu Änderungen im Bereich der geringfügigen Beschäftigung v. 28.6.2022 (BGBl. I S. 969) mit Wirkung zum 1.10.2022 ...mehr

Rz. 18 In der Telematikinfrastruktur sind elektronische Patientenakten zulässig, die von den Krankenkassen, von Unternehmen der privaten Krankenversicherung oder von den sonstigen Einrichtungen gemäß § 362 Abs. 1 (z. B. Postbeamtenkrankenkasse) angeboten werden. Die Patientenakte muss durch die gematik nach § 325 zugelassen sein. Nur diese Patientenakten bieten die Gewähr, d...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 4 führt die zuständige Landesbehörde die Rechtsaufsicht über die Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Rechtsaufsicht bedeutet, dass die von der jeweiligen Landesregierung als zuständig bezeichnete Landesbehörde die Geschäftsführung daraufhin beaufsichtigt, ob sie e...mehr

Rz. 2 In der Gesetzesbegründung wird mit deutlichen Hinweisen auf Fehlentwicklungen in der Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten aufmerksam gemacht. Die Versicherten sollen unter den zur Versorgung berechtigten Leistungserbringern frei wählen können und nicht durch Vertragsärzte beeinflusst werden, die ihre eigenen wirtschaftlichen Interessen verfolg...mehr

Personen, die der Versicherungspflicht der Nichtversicherten unterliegen, haben grundsätzlich kein Wahlrecht. Sie werden wieder Mitglied der Krankenkasse bzw. dem Rechtsnachfolger der Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft bestanden hat. Hierbei ist es unerheblich, wie lange diese Mitgliedschaft zurückliegt. Personen, die zuletzt in einem anderen Mitgliedstaat ges...mehr

Von der obligatorischen Anschlussversicherung werden Personen, für die bisher ein Versicherungsverhältnis bei einer deutschen Krankenkasse bestand und dieses beendet wurde, erfasst. In der Regel waren die Personen, die ihren Wohnort aus einem anderen Mitgliedstaat nach Deutschland zurückverlegen, nicht bei einer deutschen Krankenkasse versichert. Daher muss die obligatorisch...mehr

Eine freiwillige Versicherung können auch Personen begründen, die Mitglied einer deutschen Krankenkasse waren und deren Mitgliedschaft endete, weil sie im Ausland oder bei einer über- oder zwischenstaatlichen Organisation beschäftigt waren. Eine weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen innerhalb von 2 Monaten nach Rückkehr/Beendigung der Beschäftigung wieder eine Besch...mehr

Wenn Zweifel darüber bestehen, ob eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung vorliegt, sieht § 7a SGB IV ein sog. "Statusklärungsverfahren"[1] vor. Dieses Statusklärungsverfahren umfasst ein fakultatives Antragsverfahren zur Feststellung, ob eine Beschäftigung oder eine selbstständige Tätigkeit vorliegt sowie andererseits ein obligatorisches Anfrageverfahren bei der zust...mehr