Sommer, SGB V § 275c Durchführung und Umfang von Prüfung ... / 2.1 Einzelfallprüfung (Abs. 1)

Rz. 3

Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 39) kann die adressierte Krankenkasse den MD mit einer Prüfung der Schlussrechnung des Krankenhauses beauftragen (Satz 1). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach ihrem Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MD dem Krankenhaus anzuzeigen. Damit folgt der Gesetzgeber einer Anregung des Bundessozialgerichts, den unbestimmten Rechtsbegriff "zeitnah" zu präzisieren (BSG, Urteil v. 18.7.2013, B 3 KR 21/12 R). Verspätete Prüfaufträge sind unwirksam und dürfen nicht ausgeführt werden. Die Einzelfallprüfung dient dazu, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu sichern (BSG, Urteil v. 28.3.2017, B 1 KR 23/16 R). Die Frist beginnt mit dem Rechnungseingang bei der Krankenkasse (Ereignistag; § 187 Abs. 1 BGB). Die Frist endet nach 4 Monaten mit Ablauf des Tages, der mit seiner Zahl dem Ereignistag entspricht (§ 188 Abs. 2 Alt. 1 BGB). Die Frist verlängert sich auf den nächstfolgenden Werktag, wenn ihr Ende auf einen Samstag, einen Sonntag oder einen gesetzlichen Feiertag fällt (§ 26 Abs. 3 Satz 1 SGB X). Die Prüfung ist eingeleitet, wenn der Prüfauftrag beim MD eingeht. Der MD hat dem Krankenhaus die Prüfung anzuzeigen. Die Frist von 4 Monaten ermöglicht es der Krankenkasse, die Fälle eines Quartalszeitraums im Gesamten zu betrachten, um eine effektive Auswahl der durch den MD zu prüfenden Fälle treffen zu können (BT-Drs. 19/13397 S. 63, 19/14871 S. 117).

Rz. 4

Leistungen zur Entbindung sind, auch wenn sie stationär im Krankenhaus erbracht werden, keine Krankenhausbehandlung nach § 39 (BSG, Urteil v. 18.6.2014, B 3 LR 10/13 R).

Rz. 5

Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale von 300,00 EUR zu entrichten (Satz 2). Der Anspruch auf ...