Fachbeiträge & Kommentare zu GKV-Spitzenverband

Rz. 51 Neben den Leistungen der Pflegeversicherung werden in die Versorgungsplanung insbesondere Leistungen nach dem SGB V (z. B. häusliche Krankenpflege, Heil- und Hilfsmittel), SGB XII (z. B. Hilfe zur Pflege) sowie komplementäre Leistungen (z. B. Besuchs- oder Fahrdienste oder "Essen auf Rädern") einbezogen (vgl. auch: GKV-Spitzenverband, Gemeinsames Rundschreiben zu den ...mehr

Rz. 69 Satz 2 gibt der Pflegekasse die notwendigen Sicherstellungsinstrumente an die Hand. Die Pflegekasse schließt hierzu allein oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen vertragliche Vereinbarungen mit unabhängigen und neutralen Beratungsstellen. Rz. 70 Hierzu sind vertragliche Vereinbarungen insbesondere mit den in den Nr. 1 bis 3 ausdrücklich benannten Inhalten zu treffen. ...mehr

Rz. 76 Nr. 2 sieht weiter als zulässigen, aber auch notwendigen Gegenstand der vertraglichen Vereinbarungen Regelungen zur Haftung für Schäden, die der Pflegekasse durch fehlerhafte Beratung entstehen, vor. Rz. 77 Zum Ausschluss einer Haftung für Schäden, die der Pflegekasse durch fehlerhafte Beratung der Beratungsstellen entstehen können, ist die Pflegekasse von der Haftung ...mehr

Rz. 52 Der Versorgungsplan wird nach Maßgabe der Richtlinien nach § 17 Abs. 1a erstellt und umgesetzt; Satz 4. Rz. 53 Ein Versorgungsplan in der Pflege ist ein individuelles, strukturiertes Dokument, das im Rahmen der Pflegeberatung erstellt wird. Es erfasst den gesamten Hilfebedarf, vereinbart Pflegeziele und legt notwendige Maßnahmen fest (z. B. Pflegedienste, Hilfsmittel),...mehr

Rz. 94 Die Pflegekasse erfüllt ihre Verpflichtung zur Pflegeberatung nach Maßgabe von Abs. 3 Satz 2 durch entsprechend qualifiziertes Personal. Der Gesetzestext nennt exemplarisch Pflegefachpersonen, Sozialversicherungsfachangestellte und Sozialarbeiter mit der jeweils erforderlichen Zusatzqualifikation (vgl. auch GKV-Spitzenverband, Gemeinsames Rundschreiben zu den leistung...mehr

Rz. 11 Das Bestehen der Aufklärungs- und Auskunftspflicht der Pflegekassen nach § 7 hat dem Gesetzgeber nicht mehr ausgereicht, um dem Unterstützungsbedarf des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen in schwieriger, oft plötzlich eintretender Lebenssituation Rechnung zu tragen. Dem Ergebnis der bereits seit einiger Zeit zuvor geführten pflegefachlichen Diskussion über die S...mehr

Rz. 60 Abs. 2 regelt das Wächteramt der Pflegekassen, die sicherzustellen haben, dass die Beratungsstellen die Anforderungen an die Beratung nach § 7a einhalten (Satz 1) und den Pflegekassen hierzu auch die notwendigen Sicherstellungsinstrumente in Form vertraglicher Vereinbarungen an die Hand geben (Satz 2). Rz. 61 Zunächst eröffnet § 7b Abs. 2 i. V. m. § 7a Abs. 8 im Rahmen...mehr

Rz. 137 Becker, Pläne im Sozialleistungsverhältnis, SGb 2024, 317. ders., Rechtliche Einordnung von Vereinbarungen, Plänen und Verträgen, Sozialrecht aktuell, Sonderheft 2024, 191. ders., Rechtsschutz bei Individualplänen im Sozialleistungsrecht, SGb 2025, 377. ders., Pläne im Sozialleistungsrecht – Bedeutung und Auswirkungen auf die anwaltliche Tätigkeit, 37. Sozialrechtliche ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist zum 1.1.1995 durch Art. 1 des Pflegeversicherungsgesetzes (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) in Kraft getreten. Sie bestand damals nur aus den Abs. 1 und 2. Erst im Jahr 2016 erfolgte die Erweiterung um die Abs. 1a und 1b sowie im Jahr 2023 um Abs. 1c. Zuletzt wurde die Norm durch Art. 1 Nr. 13 des Gesetzes zur Befugniserweiterung und Entbürok...mehr

Rz. 8 In der Regel beauftragen die Pflegekassen den Medizinischen Dienst mit der Durchführung der Begutachtung. Es steht ihnen jedoch auch frei, andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter anstelle des Medizinischen Dienstes zu beauftragen. Wollen sie dies tun, müssen sie der antragstellenden Person nach Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 eine Liste übersenden, in der mindestens 3 unab...mehr

Rz. 54 Zum Modellprogramm Förderprogramm zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung nach § 8 Abs. 3 SGB XI stellt der GKV-Spitzenverband auf seiner Website (www.gkv-spitzenverband.de) unter Pflegeversicherung/Forschung und Modellvorhaben weiterführende Informationen zur Verfügung. Hier finden sich unter anderem Hinweise, was gefördert wird, welche Voraussetzungen für eine ...mehr

Rz. 127 Die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach § 8 Absatz 7 SGB XI zur Förderung von Maßnahmen ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen zur Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf v. 28.3.2019 können online auf der Website des GKV-Spitzenverbandes (www.gkv-spitzenverband.de) eingesehen werden.mehr

Rz. 26 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d...mehr

Rz. 21 Damit die Einzelfallprüfung umgesetzt werden kann, wird der GKV-Spitzenverband beauftragt, bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen (Satz 1). Die Daten werden dem GKV-Spitzenverband von den Krankenkassen je Krankenhaus übermittelt (Satz 2). Die Daten sind jeweils zum Ende des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, anzuliefern (31.1., 30.4., 31....mehr

Rz. 18 Ab 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 % neben der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen gestaffelten Aufschlag an die Krankenkassen zu zahlen (Satz 1). Der Aufschlag setzt neben der gestaffelten Prüfquote einen weiteren Anreiz für Krankenhäuser, regelkonforme Rechnunge...mehr

Rz. 56 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen kann aus Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung mit 3 Mio. EUR im Kalenderjahr Modellvorhaben, Studien und wissenschaftliche Expertisen zur Entwicklung oder Erprobung innovativer Versorgungsansätze unter besonderer Berücksichtigung einer kompetenzorientierten Aufgabenverteilung des Personals in Pflegeeinrichtungen d...mehr

Rz. 135 Der GKV-Spitzenverband hat im Einvernehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. auf Grundlage des § 8 Abs. 8 am 8.4.2019 die Richtlinien zur Förderung der Digitalisierung in stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen v. 8.4.2019 (geändert durch Beschluss v. 12.7.2023) erlassen, die online auf der Website des GKV-Spitzenverbandes (www.gkv-spitzen...mehr

Rz. 11 Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse in jedem Quartal bis zu 5 % der bei ihr im vorvergangenen Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses durch den MD prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote; Satz 1). Im Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene Prüfquote von bis zu 12,5 %. Die Prüfquote enthält keine Nachkommastel...mehr

Rz. 24 Die Prüfquote (Abs. 4) wird durch einen Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) geltend gemacht. Dagegen sind Widerspruch (§§ 77 ff. SGG) und Klage (§§ 51 ff. SGG) zulässig. Beide Rechtsbehelfe haben keine aufschiebende Wirkung (§ 86a SGG; Satz 1). Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner Prüfungen sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu berücksichtigen (Satz 2). Damit ...mehr

Rz. 27 Der Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung ist ein zentrales Finanzinstrument der sozialen Pflegeversicherung (SPV) in Deutschland, das vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) verwaltet wird. Er dient primär dazu, finanzielle Unterschiede zwischen den einzelnen Pflegekassen auszugleichen und deren Liquidität sicherzustellen. Rz. 28 Der Ausgleichsfonds in der Pflegeve...mehr

Rz. 5 Aufgrund der Ermächtigung nach § 176a sind Vereinbarungen mit den Spitzenverbänden der Pflegekassen und mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. getroffen worden (wegen Einzelheiten zu den Vereinbarungen vgl. rvRecht – Rechtsportal der Deutschen Rentenversicherung unter rvrecht.deutsche-rentenversicherung.de). Rz. 6 Eine Vereinbarung zur Beitragszahlung un...mehr

Rz. 3 Bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 39) kann die adressierte Krankenkasse den MD mit einer Prüfung der Schlussrechnung des Krankenhauses beauftragen (Satz 1). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach ihrem Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MD dem Krankenhaus anzuzeigen. Damit folgt der Gesetzgeber einer Anregung des Bundessozialgeric...mehr

Rz. 10 Der durch das GKV-IPEeG eingeführte Abs. 6 bestimmt das Nähere zur Bildung einer Schiedsstelle für Rahmenempfehlungen, die von den Partnern der Rahmenempfehlungen angerufen werden kann, falls die Rahmenempfehlungen zu Versorgungs- oder Vergütungsverträgen nach den §§ 111 Abs. 7, 111a Abs. 1 Satz 2 oder 111c Abs. 5 ganz oder teilweise nicht zustande kommen. Nach Abs. 6 ...mehr

Rz. 63 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen stellt weiter durch die Finanzierung von Studien, Modellprojekten und wissenschaftlichen Expertisen die wissenschaftlich gestützte Begleitung der Einführung und Weiterentwicklung des wissenschaftlich fundierten Verfahrens zur einheitlichen Bemessung des Personalbedarfs in Pflegeeinrichtungen nach qualitativen und quantitativen ...mehr

Rz. 28 Makoski, Örtliche Zuständigkeit für Verfahren über die Prüfquote, jurisPR-MedizinR 1/2025 Anm. 2. ders., Aufschlagszahlungen nach § 275c Abs. 3 SGB V, jurisPR-MedizinR 1/2024 Anm. 4. Medizinischer Dienst Bund, Richtlinien/Grundlagen für Begutachtungen und Qualitätsprüfungen, www.md-bund.de. GKV-Spitzenverband, Abrechnungsprüfung, www.gkv-spitzenverband.de.mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) mit Wirkung zum 1.1.2020 eingeführt. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch Art. 1 Nr. 15 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsqualität im Krankenhaus und zur Reform der Vergütungsstrukturen (Krankenhausversorgungsverbesse...mehr

Rz. 41 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen kann aus Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung mit 5 Mio. EUR im Kalenderjahr Maßnahmen wie Modellvorhaben, Studien, wissenschaftliche Expertisen und Fachtagungen zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, Satz 1 (vgl. zu diesem Modellvorhaben auch GKV-Spitzenverband, GKV-90Prozent 2021, Nr. 22, 6; und bei Eifer...mehr

Rz. 95 Abs. 6 regelte bis zum 31.12.2025 die Finanzierung von zusätzlichen Pflegefachpersonen in vollstationären Pflegeeinrichtungen durch Vergütungszuschläge (vgl. hierzu stellvertretend etwa noch bei Wipp, Altenpflege 2021, Nr. 3, 36, und bei Rothgang/Heinze/Kalwitzki, GSP 2021, Nr. 4/5, 19). Rz. 96 Wie die Abs. 7 und 8, so diente auch Abs. 6 der Schaffung von Verbesserunge...mehr

Rz. 141 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. und das Bundesversicherungsamt regeln das Nähere über das Verfahren zur Bereitstellung der notwendigen Finanzmittel zur Finanzierung der Maßnahmen nach den Abs. 6 bis 8 aus dem Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung. Rz. 142 Eine Vereinbarung nach Abs. 10 zwischen dem GKV-Spit...mehr

Rz. 144 Bauer/Kapfelsperger, “Die pflegerische Versorgung der Bevölkerung ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe“- Zukunftsaufgaben für alle staatlichen Ebenen, BayVBl 2026, 181. Bockler, Die Digitalisierung in der PflegeRahmenbedingungen und die Herausforderungen des Transformationsprozesses, WzS 2023, 315. Brose, Qualitätssicherung bei der Pflege durch Angehörige, NZS 2025...mehr

Rz. 17 Parallelvorschriften in der Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung bestehen nicht. In der Krankenversicherung hat der Arbeitgeber für Beschäftigte in Privathaushalten nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV gemäß § 249 Satz 2 SGB V einen pauschalen Beitrag in Höhe von 5 % zu zahlen. Die Einfügung der Nr. 1c mit dem Zweiten Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmar...mehr

Rz. 47 Der Spitzenverband hat seinen gesetzlichen Auftrag erfüllt, indem er die "Grundsätze des GKV-Spitzenverbandes für die Projektförderung und Auftragsvergabe im Rahmen des Modellprogramms zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung gemäß § 8 Abs. 3I gültig ab dem 17.10.2017" aufgestellt hat. Rz. 48 Die Fördergrundsätze untergliedern sich in 8 Kapitel. Sie treffen Aussage...mehr

Die Nutzung von Sportanlagen und Freizeiteinrichtungen aufgrund Firmenfitness-Mitgliedschaften, die der Arbeitgeber in Form von unentgeltlichen oder verbilligten Mitgliedsausweisen seinen Arbeitnehmern ermöglicht, begründet einen lohnsteuer-und beitragspflichtigen geldwerten Vorteil. Ist der Arbeitgeber Vertragspartner handelt es sich um Sachlohn. Dagegen sind zweckgebundene...mehr

Rz. 25 Der GKV-Spitzenverband prüft jährlich zum 1.1., ob alle Krankenkassen ihren Versicherten eine elektronische Patientenakte zur Verfügung gestellt haben (Satz 1). Die Prüfung berücksichtigt die verschiedenen Umsetzungsstufen (Abs. 2). Erstmalig wird zum 1.1.2021 geprüft. Kommt eine Krankenkasse ihrer Verpflichtung nicht fristgerecht nach, erlässt der GKV-Spitzenverband ...mehr

Rz. 44 Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt unter Einbeziehung unabhängigen Sachverstandes die Kriterien für die Leistungen nach Satz 1 fest, insbesondere hinsichtlich Inhalt, Methodik, Qualität, wissenschaftlicher Evaluation und der Messung der Erreichung der mit den Leistungen verfolgten Ziele; Satz 3. Rz. 45 Durch die Regelung erhält der Spitzenverband Bund der Pf...mehr

Rz. 33d Der GKV-Spitzenverband stellt durch einen Bescheid (§ 31 SGB X) fest, wenn eine Krankenkasse ihren Verpflichtungen nach Abs. 7 nicht nachkommt (Satz 1). Eine Übersicht entsprechender Krankenkassen veröffentlicht der GKV-Spitzenverband ab 15.3.2024 auf seiner Internetseite (Information des GKV-Spitzenverbandes gemäß §291 Absatz 7a SGB V, Satz 2). Die Übersicht wird la...mehr

Rz. 20 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes Gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d...mehr

Rz. 112 Der GKV-Spitzenverband hat in Zusammenarbeit mit den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene einen Leitfaden Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 5 SGB XI i. d. F. v. 28.9.2023 herausgegeben (vgl. auch bereits bei Kuhn-Zuber, TuP 2019, 90), der online auf der Website des GKV-Spitzenverbands im Bereich Pflegeversicherung/Prävention eingesehen werden...mehr

Rz. 27 Für Leistungen zur Prävention, die außerhalb der Einrichtungen i. S. d. § 72 Abs. 2 SGB XI zu erbringen sind, bleiben daher weiterhin die Krankenkassen zuständig (so ausdrücklich die gesetzgeberischen Vorstellungen, vgl. BR-Drs. 640/14 S. 50 = BT-Drs. 18/4282 S. 46; das erkennt auch der GKV-Spitzenverband an, vgl. dessen Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrecht...mehr

Rz. 13 Beier, Die Zukunft einer Pandemie – Sexueller Kindesmissbrauch als weltweite Herausforderung, ZRP 2020, 255. GKV-Spitzenverband, Fördergrundsätze des GKV-Spitzenverbandes für Modellvorhaben gemäß § 65d SGB V, www.gkv-spitzenverband.de.mehr

Rz. 3 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) fördert Leistungserbringer, die Patienten mit pädophilen Sexualstörungen behandeln (Satz 1). Die Förderung erhalten Leistungserbringer, an die sich Menschen mit einer pädophilen Sexualpräferenz wenden können, die sich freiwillig in Therapie begeben wollen. Die Förderung soll dazu beitragen, pädophile Neigun...mehr

Rz. 9 Die erforderlichen Fördermittel werden durch eine Umlage der Krankenkassen finanziert (Satz 1). Die Höhe richtet sich nach dem Verhältnis der Versicherten der einzelnen Krankenkasse zu den gesamten Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherte sind die Mitglieder der Krankenkassen und die Familienversicherten. Rz. 10 Das Nähere zur Umlage und zur Vergab...mehr

Rz. 5 Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sind verpflichtet, in jedem Land ein Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c (in der bis zum 29.12.2025 geltenden Fassung) gemeinsam durchzuführen (Satz 1). Darin ist zu prüfen, ob und ggf. welche ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbstständige Ausübung von Heilkunde handelt, auf Pflegefachpersonen übertrag...mehr

Rz. 22 Mit dem Inkrafttreten des PSG II v. 21.12.2015 zum 1.1.2017 hat der Gesetzgeber in Abs. 2 Satz 2 den 2. Halbsatz (der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist) gestrichen. Damit wird ein Neb...mehr

Rz. 9 In Abs. 1 ist geregelt, dass der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Leistungserbringer auf Bundesebene gemeinsame Rahmenempfehlungen über die Leistungserbringung der außerklinischen Intensivpflege zu vereinbaren haben. Die Formulierung "haben zu vereinbaren" macht deutlich, dass kein Dispositionsrecht besteht, d. h., dass die Rahmenempfehlungen über die einheitlic...mehr

Rz. 43 Von der Zuzahlung zu unterscheiden ist die Mehrzahlung, die der Versicherte zum vollen Differenzbetrag zu leisten hat, wenn er ein teureres Mittel aus der Gruppe, für die Festbeträge nach § 35 festgesetzt sind, wählt (vgl. auch BT-Drs. 11/2237 S. 173). Die Zuzahlungspflicht nach Abs. 3 und 4 trifft erst Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Die Zuzahlung ...mehr

Rz. 75 Die Ausgaben der Pflegekassen für die Wahrnehmung ihrer nach Abs. 1 und Abs. 1a festgelegten Präventionsaufgaben sollen insgesamt im Jahr 2016 für jeden ihrer Versicherten einen Betrag von 0,30 Euro umfassen (vgl. BR-Drs. 640/14 S. 50 = BT-Drs. 18/4282 S. 47). Rz. 76 Mittels Förderanträgen der stationären Pflegeeinrichtungen wird über die Verwendung der Gelder auf Länd...mehr

Rz. 8 Die "Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen gemäß § 118 Abs. 2 SGB V" ist zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) geschlossen worden und mit Wirkung zum 1.10.2019 geändert worden. Die dreiseitige Vereinbarung konkretisiert nach § 1a...mehr

Rz. 8 Der von unabhängigen Sachverständigen zu erstellende Bericht über die Ergebnisse der Auswertung nach Abs. 2 wird durch den GKV-Spitzenverband veröffentlicht (Satz 1). Die Sachverständigen dürfen nicht für Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen oder deren Verbände tätig oder als Leistungserbringer oder deren Angestellte am Modellvorhaben beteiligt sein (Satz 2). G...mehr

Rz. 21 Pflegekassen sollen den sozial Pflegeversicherten Leistungen zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen erbringen, Satz 1. Rz. 22 Für die Lebenswelt der stationären pflegerischen Versorgung enthält die § 5 Abs. 1 Satz 1 SGB XI somit gegenüber der in § 20 Abs. 4 Nr. 2 SGB V und § 20a SGB V festgelegten Verpflichtung der Krankenkassen zur Erbringung von Leistungen...mehr