Fachbeiträge & Kommentare zu GKV-Spitzenverband

Begriff Krankenkassen übernehmen die Kosten für einen Blindenführhund aus medizinischen Gründen im Rahmen der Hilfsmittelversorgung für blinde oder hochgradig sehbehinderte Versicherte. Zu den Kosten gehören die Anschaffung, Ausbildung und Einarbeitung des Tieres. Dessen Unterhaltskosten (z. B. für Futter oder Versicherung) werden durch eine monatliche Pauschale abgegolten. ...mehr

Begriff Im medizinischen Sinne versteht man unter dem Begriff "Sterilisation" eine Unfruchtbarmachung. Bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation gehört sie sowohl für männliche als auch weibliche Versicherte zum Leistungskatalog der Krankenkassen. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Gesetzliche Aussagen zu den Leistungen bei einer durch K...mehr

Begriff Die Pflegesachleistung bei Pflege durch einen zugelassenen Pflegedienst kann mit dem Bezug von Pflegegeld kombiniert werden. Die Pflege kann somit optimal auf die individuellen Bedürfnisse des Pflegebedürftigen abgestimmt werden. Das Pflegegeld vermindert sich in diesem Fall anteilig um den Wert der in Anspruch genommenen Sachleistungen. Gesetze, Vorschriften und Rec...mehr

Begriff Durch Altersteilzeit wird älteren Arbeitnehmern ein gleitender Übergang vom Erwerbsleben in die Altersrente ermöglicht. Grundlage ist regelmäßig eine privatrechtliche Vereinbarung zwischen dem Arbeitgeber und dem Arbeitnehmer. Das Krankengeld wird auf der Basis der jeweiligen Vereinbarung zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber und abhängig vom Eintritt der Arbeitsunfä...mehr

Versicherte haben Anspruch auf Schutzimpfungen i. S. d. § 2 Nr. 9 IfSG. Ausgenommen sind grundsätzlich Impfungen aus Anlass einer nicht beruflichen Auslandsreise (d. h. Reiseimpfungen). Einen Anspruch auf Reiseimpfungen kann der G-BA ausnahmsweise für den Fall einräumen, dass zum Schutz der öffentlichen Gesundheit ein besonderes Interesse daran besteht, dem Einschleppen eine...mehr

Begriff Pflegebedürftige Personen haben auf Antrag einen Anspruch auf Versorgung in zugelassenen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, wenn die Pflegeperson dort gleichzeitig Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation einschließlich der erforderlichen Unterkunft und Verpflegung nach § 23 Abs. 4 Satz 1 SGB V, § 40 Abs. 2 Satz 1 SGB V oder nach § 15 Abs. ...mehr

Der gesetzliche Unfallversicherungsschutz für Spender von Organen, Organteilen, Gewebe oder Blutstammzellen gilt auch für Voruntersuchungen oder Nachsorgemaßnahmen, die anlässlich der Spende vorgenommen werden. Als Versicherungsfall im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung gilt auch der Gesundheitsschaden, der über die durch die Organ-, Organteil-, Gewebe- oder Blutstammze...mehr

Menschen mit Hör- oder Sprachbehinderungen haben das Recht, bei der Ausführung von Sozialleistungen eine deutsche Gebärdensprache oder andere Kommunikationshilfen zu verwenden.[1] Dies gilt insbesondere bei ärztlichen Untersuchungen und Behandlungen. Voraussetzung dafür ist, dass ohne die Gebärdensprache die sozialen Rechte nicht oder nicht vollständig wahrgenommen werden kö...mehr

Der Beratungseinsatz wird auf einem einheitlichen Formular dokumentiert und bei der Pflegekasse eingereicht. Das Formular zum Nachweis eines Beratungseinsatzes steht den Trägern der ambulanten Pflegedienste zum Download auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes zur Verfügung. Der Beratungseinsatz ist der Pflegekasse von Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 2 und 3 in halbjäh...mehr

Begriff Der entstandene Krankengeldanspruch (Stammrecht) muss nicht zwangsläufig auch zur Auszahlung von Krankengeld führen. Das gilt u. a. in den Fällen, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht, z. B. bei der Weiterzahlung von beitragspflichtigem Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen. Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht, werden bei der Höchstanspruchsdauer ...mehr

Damit eine Entsendung nach der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 vorliegen kann, muss der Arbeitgeber in Deutschland "gewöhnlich" tätig sein. Eine reine Verwaltungstätigkeit reicht nicht aus, damit der Arbeitgeber eine gewöhnliche Tätigkeit ausübt. Die in Deutschland ausgeübte Tätigkeit muss nennenswert sein, d. h. dass der Arbeitgeber in Deutschland mindestens 25 % seines Umsatz...mehr

Für die steuerfinanzierte Eingliederungshilfe gilt weiterhin grundsätzlich das Nachrangprinzip, d. h. Eingliederungshilfe erhält nicht, wer die erforderlichen Leistungen von anderen, insbesondere von Rehabilitationsträgern erhält. Dementsprechend gilt, dass andere Träger von Sozialleistungen ihre Leistungen nicht unter Verweis auf die Eingliederungshilfe versagen dürfen.[1] ...mehr

Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt sich die Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden als freiwillige Mitgliedschaft fort. Dies gilt nicht, wenn das Mitglied innerhalb von 2 Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt erklärt. Auch gilt dies nicht für Personen, deren Versicherungspflicht...mehr

Begriff Ein Schwangerschaftsabbruch beendet eine intakte Schwangerschaft, bevor die Leibesfrucht außerhalb der Gebärmutter lebensfähig ist. Dabei ist zwischen einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch (medizinische und kriminologische Indikation), der in vollem Umfang die Leistungspflicht der Krankenkasse auslöst, und einem rechtswidrigen, aber straffreien Schwangersc...mehr

Begriff Menschen sind pflegebedürftig, wenn sie gesundheitliche Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Gemessen wird der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen bzw. das Angewiesensein auf Unterstützung in 6 verschiedenen Modulen. Die Beeinträchtigungen müssen – abhängig vom Pf...mehr

Begriff Pflegebedürftige können den Pflegegraden 1 bis 5 zugeordnet werden, wenn sie die jeweiligen Voraussetzungen erfüllen. Es wird der Grad der Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen in 6 Bereichen eingeschätzt: Hilfe bei alltäglichen Aktivitäten Psychosoziale Unterstützung Hilfsbedarf in der Nacht Hilfsbedarf tagsüber Unterstützung bei krankheitsbedingten Verrichtungen Hilfsm...mehr

Die Pflegehilfsmittel sind systematisch als Anlage zum Hilfsmittelverzeichnis erfasst. Die Gliederungssystematik ist identisch wie im Bereich der GKV. Die stets aktuellste Fassung wird durch den GKV-Spitzenverband im Internet veröffentlicht. Das Pflegehilfsmittelverzeichnis wird laufend aktualisiert. Es nennt 5 Produktgruppen, die grundsätzlich in die Leistungspflicht der ges...mehr

Begriff Leistungen der Pflegeversicherung werden gewährt, wenn ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt wurde und versicherungsrechtliche (Vorversicherungszeit) als auch medizinische (Pflegebedürftigkeit/Pflegegrade) Voraussetzungen erfüllt sind. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzlichen Grundlagen für die Leistungsvoraussetzungen für Pflege...mehr

Begriff Pflegehilfsmittel werden zur Erleichterung der Pflege, Linderung der Beschwerden oder Ermöglichung der selbstständigen Lebensführung dem Pflegebedürftigen von der Pflegekasse zur Verfügung gestellt. Der Anspruch besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 1 bis 5 und nur bei häuslicher Pflege. Die Kosten werden von der Pflegekasse übernommen, wenn keine Leistungspfl...mehr

Begriff Die Pflegeleistungen sind gegenüber Entschädigungsleistungen nachrangig und Fürsorgeleistungen vorrangig von der Pflegekasse zu erbringen. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Abgrenzung von Pflegeleistungen zu anderen Leistungsbereichen sind §§ 13 und 34 Abs. 1 Nr. 2 sowie Abs. 2 SGB XI. Weitere Regelungen erg...mehr

Begriff Die Pflegekassen haben eine allgemeine Aufklärungs- und Auskunftspflicht. Darüber hinaus haben Pflegebedürftige auch einen Leistungsanspruch auf Pflegeberatung. Die Pflegeberatung bietet Hilfe bei der Auswahl und Inanspruchnahme von Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten. Die Pflegeberater sind besonders zu qualifizieren. Die Pflegekasse hat dem Antragstelle...mehr

Wie für freiwillig Versicherte generell, sind auch für freiwillig versicherte hauptberuflich Selbstständige die Beiträge nach der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit zu bemessen. Mangels einer gesetzlichen Konkretisierung dieser Begrifflichkeit der "wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit" wird auf das Arbeitseinkommen nach § 15 SGB IV abgestellt. Erzielt der Selbststän...mehr

Begriff Die Beitragsbemessung freiwillig krankenversicherter Selbstständiger orientiert sich an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Selbstständigen. Allerdings sieht der Gesetzgeber eine Regeleinstufung vor, die sich an der Beitragsbemessungsgrenze orientiert. Sofern der selbstständig Tätige über geringere Einkünfte verfügt, kann auf Antrag eine einkommensbezogene Be...mehr

Beantragt der Selbstständige eine niedrigere Einstufung als die Regeleinstufung nach der Beitragsbemessungsgrenze der Krankenversicherung, muss er seine Einnahmen nachweisen. Dieser Nachweis ist über den Einkommensteuerbescheid zu führen. Dabei gelangt eine 2-stufige Beitragsfestsetzung zur Anwendung. Dieses Verfahren ist in § 6a Abs. 2 der Beitragsverfahrensgrundsätze Selbs...mehr

Rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts, d. h. Sozialversicherungsträger als juristische Personen des öffentlichen Rechts, sind beispielsweise: gesetzliche Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigung, Zahnärztliche Vereinigung, Unfallkassen, Deutsche Rentenversicherung Bund, Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, Versorgungswerk der Ärzte und Unfallversicherung...mehr

Rz. 18 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d...mehr

Rz. 15 Der GKV-Spitzenverband editiert seit Jahren ein regelmäßig aktualisiertes gemeinsames Rundschreiben: " Leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI – Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 01.07.2025". Das Rundschreiben ist ein zentrales Dokument zur Auslegung und Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen d...mehr

Rz. 25 Nach § 124 Abs. 4 i. d. F. v. 10.5.2019 ist der GKV-Spitzenverband gehalten, Empfehlungen für die Zulassungen der Heilmittelerbringer herauszugeben. Die Formulierung "gibt ab" ist für den GKV-Spitzenverband zwingend, ein Dispositionsrecht steht ihm nicht zu. Bei der Erarbeitung der Zulassungsempfehlungen sollen die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen m...mehr

Rz. 30 Auf der Basis der Rechtsgrundlage des Abs. 2 Satz 6 darf die Arbeitsgemeinschaft auf Landesebene die für die Überprüfung der Anforderungen nach den Abs. 1 und 2a erforderlichen Daten von den Leistungserbringern erheben, verarbeiten und nutzen. Gegen die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner Daten kann der zugelassene Leistungserbringer nichts unternehmen, weil die...mehr

Rz. 30 Nach Abs. 6 Satz 1 hatten der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der Interessen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen bis zum 15.11.2019 eine gemeinsame Schiedsstelle zu bilden. Die Bildung dieser gemeinsamen Schiedsstelle ist nach Angabe des GKV-Spitzenverbandes im Dezember 2019 erfolgt. Nach Abs. 6 Satz 2 besteht die gemeinsame Schied...mehr

Rz. 20 Abs. 2 enthält die gesetzlichen Vorgaben für die in den Bundesverträgen zur Heilmittelversorgung zu regelnden Inhalte. Das Wort "insbesondere" in Abs. 2 Satz 1 macht deutlich, dass die in den Nr. 1 bis 11 enthaltenen Vorgaben nicht abschließend sind und ggf. weitere Vorgaben hinzukommen können. Die Vorgaben entsprechen nach der Gesetzesbegründung im Wesentlichen den b...mehr

Rz. 17 Vertragspartner der Bundesverträge zur Heilmittelversorgung sind auf der Krankenkassenseite der GKV-Spitzenverband und auf der Seite der Heilmittelerbringer die maßgeblichen Spitzenorganisationen, welche auf der Bundesebene die Interessen der Heilmittelerbringer wahrnehmen. Der GKV-Spitzenverband handelt bei den Vertragsabschlüssen mit bindender Wirkung für die Kranke...mehr

Rz. 12 Nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift schließt nunmehr der GKV-Spitzenverband mit bindender Wirkung für die Krankenkassen mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene für jeden Heilmittelbereich einen Vertrag über die Einzelheiten der Versorgung mit dem jeweiligen Heilmittel. Das Wort "schließt" räum...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2482) eingeführt worden und gilt ab 1.1.1989. Sie wurde seitdem mehrfach geändert, zuletzt durch das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz v. 20.2.2022 (BGBl. I S. 2793) mit Wirkung zum 29.12.2022. Rz. 2 Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel, 5. Abschnitt SGB V, der mit "Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilm...mehr

Rz. 18 Nach Abs. 1 Satz 3 a. F. waren die Verträge mit Wirkung zum 1.10.2020 zu schließen. Durch das GPVG war das Inkrafttreten der Heilmittelverträge erneut verschoben worden, diesmal auf den 1.1.2021. Mit dem DVPMG sind die bisherigen gesetzlichen Rahmenvorgaben mit Wirkung zum 9.6.2021 nochmals strikter gefasst worden. Dies geht nach der Gesetzesbegründung darauf zurück, d...mehr

Rz. 28 Das Zweite Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424), in Kraft ab 1.1.2017, ergänzte in Abs. 1 Satz 2 die aktivierende Pflege (vgl. zu den Gesetzesmotiven: BT-Drs. 18/5926 S. 107 = BR-Drs. 354/15 S. 112). Rz. 29 Die aktivierende Pflege ist anerkannter ...mehr

Rz. 1 Die Kommentierung berücksichtigt die bis zum 30.11.2025 erfolgten gesetzlichen Änderungen, zuletzt durch Art. 1 des Krankenhauspflegeentlastungsgesetzes vom 20.12.2022 (BGBl. I S. 2793) mit Wirkung zum 29.12.2022. § 125 befasst sich mit den Modalitäten einer bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Heilmittelversorgung (vgl. Hauck/Noftz/Luthe, SGB V, § 125 Rz. 2). Die Vors...mehr

Rz. 77 Aufterbeck, Hintergründe, Stärken und Schwächen des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs, SGb 2017, 20. Beyer, Der Anspruch auf Finanzierung Sozialer Arbeit Dogmatische Grundlagen, Voraussetzungen und Reichweite einer Bindung des Finanzierungsmessens öffentlicher Träger (auch zum Wunsch- und Wahlrecht), NDV 2024, 102. Brose, Der Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI und d...mehr

Rz. 70 Abs. 4 schließlich begründet einen spezifischen und auf den Abs. 2 – Wahl- und Wunschrechte – und den Abs. 3 – Sicherstellung der Religionsfreiheit – bezogenen Anspruch auf Aufklärung und Beratung. Danach sind die Pflegebedürftigen auf die Rechte nach den Abs. 2 und 3 hinzuweisen. Rz. 71 Um zu gewährleisten, dass Pflegebedürftige ihre Wünsche äußern und auch tatsächlic...mehr

Rz. 34 Mit Abs. 9 ist die bisherige Regelung des § 125 Abs. 2a (a. F.) übernommen worden. Durch Satz 1 der Vorschrift sind die Vertragspartner, der GKV-Spitzenverband und die für den Heilmittelbereich Physiotherapie maßgeblichen Spitzenorganisationen verpflichtet, auf Bundesebene einen Vertrag über eine zentrale und bundeseinheitliche Prüfung und Listung der Weiterbildungstr...mehr

Begriff Zu den Versorgungsbezügen gehören Renten der betrieblichen Altersversorgung. Grundsätzlich müssen immer dann Beiträge aus dem Versorgungsbezug gezahlt werden, wenn die Leistung unmittelbar mit dem Erwerbsleben in Zusammenhang steht und die Leistung ohne diesen Zusammenhang nicht denkbar wäre. Für die beitragsrechtliche Beurteilung, ob ein Versorgungsbezug im Sinne des Kr...mehr

Rz. 23 Hierbei ist den Wünschen und Bedürfnissen des Pflegebedürftigen zu entsprechen. Der Vorrang der häuslichen Pflege führt nicht zu einer eingeschränkten Berücksichtigung der individuellen Pflegesituation bei der Leistung. Berechtigten Wünschen (vgl. § 2 Abs. 2 SGB XI, § 33 SGB I) der pflegebedürftigen Person ist Rechnung zu tragen (vgl. auch GKV-Spitzenverband, Gemeinsa...mehr

Rz. 27 In der Neuordnung der Vorschrift werden die Rahmenempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes nicht mehr aufgeführt. Das bedeutet nach der Gesetzesbegründung zu § 125, dass mit Inkrafttreten der auf der Bundesebene abzuschließenden Verträge nach § 125 Abs. 1, die auch die personellen, räumlichen und sachlichen Voraussetzungen enthalten sollen, die Rahmenempfehlungen des GKV...mehr

Rz. 22 Nach Abs. 2 der Vorschrift sind die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen (bzw. die Landesvertretung des vdek) verpflichtet, eine Arbeitsgemeinschaft zu bilden, die mit Wirkung für alle Krankenkassen die erforderlichen Zulassungsentscheidungen per Verwaltungsakt trifft. Damit ist die mit dem HHVG 2017 eingeführte Kannbestimmung, die Entscheidung über d...mehr

Rz. 19 Der Grundsatz des Vorrangs häuslicher Pflege hat keinen absoluten Geltungsanspruch. Nicht jegliche Leistungen der Pflegeversicherung müssen sich dem Ziel unterwerfen, den Pflegebedürftigen in häuslicher Pflege zu belassen. § 3 Satz 1 sagt hierzu vielmehr aus, dass die Pflegeversicherung "vorrangig" die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Na...mehr

Rz. 3 Eines der Ziele der Pflegeversicherung ist es, die häusliche Pflege in besonderem Maß zu unterstützen und zu fördern. Die Vorschrift stellt damit eines der wesentlichen Ziele der Pflegeversicherung heraus. Rz. 4 Sinn dieser zentralen Zielvorgabe des Pflegerechts ist es, Angehörige, Nachbarn oder ambulante Dienste zu fördern und finanziell zu unterstützen, solange dies m...mehr

Rz. 63 Nach Satz 1 ist auf die religiösen Bedürfnisse der Pflegebedürftigen Rücksicht zu nehmen; den religiösen Bedürfnissen soll Rechnung getragen werden. Dabei soll insbesondere bei einer Heimunterbringung sichergestellt werden, dass das religiöse Bekenntnis der pflegebedürftigen Person geachtet wird und eine seelsorgerische Betreuung erfolgen kann (vgl. auch GKV-Spitzenve...mehr

Rz. 3 Vorgesehen war die Vorschrift für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 und 10 versicherungspflichtigen Studenten und Praktikanten (vgl. BT-Drs. 11/2237 S. 69). Allerdings wurde diese Formulierung erweitert auf "Versicherungspflichtige", um auch für die in § 5 Abs. 1 Nr. 10 genannten Auszubildenden ohne Arbeitsentgelt klarzustellen, dass die Vorschrift Anwendung findet (vgl. BT-Dr...mehr

Begriff Die Versicherungsnummer ist eine nach bestimmten Merkmalen zusammengesetzte alphanummerische Zahl zur Identifikation der Versicherten in der Rentenversicherung sowie im Verfahren über den Einzug des Gesamtsozialversicherungsbeitrags. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die Vergabe und Zusammensetzung einer Versicherungsnummer ist in § 147 SGB ...mehr

Rz. 12 Der GKV-Spitzenverband hat " Grundsätzliche Hinweise zum Krankenkassenwahlrecht " (Stand: 2.12.2022) erarbeitet, die online auf der Website des Verbands der Ersatzkassen (VDEK) eingesehen werden können.mehr