Fachbeiträge & Kommentare zu GKV-Spitzenverband

Begriff Bei einer Schwangerschaft und Mutterschaft werden Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht. Dies sind: ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe, Versorgung mit Arznei-, Verband und Heilmitteln, Entbindung, häusliche Pflege, Haushaltshilfe und Mutterschaftsgeld. Darüber hinaus gelten für Frauen, die in einem Arbeitsverhältnis stehen oder Heimarbeit leisten, ...mehr

Begriff Die Krankenversichertennummer ist die Identifikationsnummer für jeden Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie ist eine eigenständige, nur für Zwecke der Krankenversicherung zu verwendende Nummer. Die Krankenversichertennummer besteht aus 2 Teilen: Einer persönlichen 10-stelligen Kombination aus einem zufällig gewählten Großbuchstaben und 9 folgenden Zi...mehr

Ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus werden zwischen dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in der jeweils geltenden Fassung erbracht und abgerechnet.[1] Die im Katalog aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe sowie präoperativen, intrao...mehr

Leistungen zur ambulanten Rehabilitation sollen für längstens 20 Behandlungstage erbracht werden.[1] Die Krankenkasse kann aus medizinischen Gründen eine kürzere oder längere Behandlungsdauer festlegen. Eine Maßnahme kann frühestens nach 4 Jahren wiederholt werden. Davon kann aus medizinischen Gründen abgewichen werden. Hinweis Regeldauer Der GKV-Spitzenverband kann in Leitlini...mehr

Wurde das Wahlrecht zur Krankenversicherung nicht ausgeübt, erfolgt eine Zuweisung des Arbeitnehmers zu der Krankenkasse, bei der zuletzt eine Versicherung bestand. Ist eine letzte Krankenkasse nicht vorhanden, erfolgt eine Zuweisung des Arbeitnehmers in Anlehnung an die beiden letzten Ziffern der Betriebsnummer des Arbeitgebers. Seit 1.1.2022 bis laufend gelten folgende Zuwe...mehr

Anträge auf den Abschluss einer Ausnahmevereinbarung im Rahmen der Verordnung (EG) über soziale Sicherheit Nr. 883/2004 sind ausschließlich elektronisch zu übermitteln. Die Antragstellung erfolgt aus einem systemgeprüften Entgeltabrechnungsprogramm oder mittels einer maschinell erstellten Ausfüllhilfe der Informationstechnischen Servicestelle der gesetzlichen Krankenversiche...mehr

Die Vergütung der Leistungen für vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus wird auf Landesebene von den Krankenkassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung nach Anhörung der Kassenärztlichen Vereinigung mit der Landeskrankenhausgesellschaft als Pauschalen vereinbart. Hierzu haben der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft im Benehmen m...mehr

Der G-BA wird aus der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband gebildet. Er ist rechtsfähig. Hinsichtlich der Rechtsform fehlt es an einer gesetzlichen Aussage. In der Literatur wird der G-BA überwiegend als öffentlich-rechtliche Einrichtung eigener Art (sui generis) bezeichnet...mehr

Die Krankenhausrechnung beinhaltet die aG-DRG-Fallpauschale und die Pflegeentgelte und werden für die Behandlungsfälle berechnet, die im Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG bestimmt sind. Außerdem können den Kostenträgern Zusatzentgelte[1] auf der Grundlage des Zusatzentgeltkatalogs insbesondere für die Behandlung von Blutern bzw. Dialysepatienten oder für ne...mehr

Begriff Die ärztliche Behandlung ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist dabei zu beachten. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die vom Arzt angeordnete un...mehr

Begriff Versicherte erhalten Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung. Wegen derselben Krankheit wird Krankengeld innerhalb von 3 Jahren für längstens 78 Wochen gezahlt. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die Dauer des Anspruchs auf Krankengeld ist in § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V geregelt. Der GKV-Spitzenverband und die Spitzenorganisationen der Krankenvers...mehr

Eine ambulante Leistung zur medizinischen Rehabilitation i. S. d. § 42 SGB IX und § 40 SGB V muss interdisziplinär und ganzheitlich erbracht werden. Unter Interdisziplinarität versteht man die Nutzung von Methoden, Ansätzen oder Denkweisen verschiedener Fachrichtungen. Ganzheitlichkeit bedeutet, bei der Behandlung des Patienten Körper, Seele und Geist, Ideale und Wertvorstel...mehr

Überblick In einer komplizierten Berechnungsweise wird ermittelt, ob und in welcher Höhe arbeitgeberseitige Leistungen beitragspflichtig sind, die für die Zeit des Sozialleistungsbezugs gezahlt werden. Zu berücksichtigen sind dabei u. a. der SV-Freibetrag und das Vergleichs-Nettoarbeitsentgelt. Um was es sich dabei handelt und in welcher Weise diese Werte berücksichtigt werd...mehr

Sind die Voraussetzungen für eine Entsendung nicht erfüllt, besteht die Möglichkeit, dass der Arbeitnehmer gemeinsam mit dem Arbeitgeber beim GKV-Spitzenverband, DVKA, einen Antrag auf eine Ausnahmevereinbarung stellt. Ziel einer solchen Vereinbarung ist es zu erreichen, dass für den betreffenden Arbeitnehmer weiterhin die deutschen Rechtsvorschriften während des Auslandsein...mehr

Begriff Der Krankengeldzuschuss ist eine lohnsteuerpflichtige Zahlung des Arbeitgebers während des Bezugs von Krankengeld. Er soll finanzielle Nachteile ausgleichen. Der Anspruch, die Höhe und die Dauer sind oft in Tarifverträgen oder in Betriebsvereinbarungen geregelt. Eine gesetzliche Zahlungsverpflichtung besteht nicht. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Arbeitsrecht...mehr

Begriff Empfängnisverhütung (auch Antikonzeption oder Kontrazeption) bezeichnet Methoden zur Vermeidung der Empfängnis bzw. einer Schwangerschaft trotz Geschlechtsverkehrs. Die häufigsten Methoden sind die Nutzung von Kondomen oder die Einnahme der Antibabypille. Die Krankenkassen übernehmen die ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung. Versicherte bis zum volle...mehr

Begriff Neben den Regelfällen der Krankengeldberechnung sind die Besonderheiten bestimmter Versicherungsverhältnisse zu berücksichtigen. Bei Mehrfachbeschäftigten sind unterschiedliche Einkommensarten sowie unterschiedlich ausgestaltete Arbeitsverhältnisse zu beachten. Durch eine Entgeltumwandlung sind Teile des erwirtschafteten Arbeitsentgelts bei der Regelentgeltberechnung...mehr

Begriff Der GKV-Spitzenverband fördert Einrichtungen, die Verbraucher sowie Patienten in gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Fragen qualitätsgesichert kostenfrei informieren und beraten. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die Förderung von Einrichtungen der Verbraucher- und Patientenberatung ist in § 65b SGB V geregelt. Die Verordnung zur Bet...mehr

Begriff Hilfsmittel sind sächliche Mittel oder technische Produkte, die individuell gefertigt oder als serienmäßig hergestellte Ware in unverändertem Zustand oder als Basisprodukt mit entsprechender handwerklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung von den Leistungserbringern abgegeben werden. Zu den Hilfsmitteln gehören auch Produkte, die dazu dienen, Arzneimittel oder an...mehr

Sachverhalt Herr K arbeitet für seinen Arbeitgeber an 3 Tagen in Deutschland und an 2 Tagen in Frankreich. Seinen Wohnsitz hat Herr K in Deutschland. Diese Konstellation besteht seit Jahren. Welche Rechtsgrundlagen sind maßgeblich? Ergebnis Es handelt sich in diesem Fall nicht um eine Entsendung, sondern um eine gewöhnliche Erwerbstätigkeit in mehreren Ländern. Es wäre zu prüfe...mehr

Nach § 36 Abs. 2 SGB V setzt der GKV-Spitzenverband für bestimmte Hilfsmittel einheitliche Festbeträge fest. Diese sind nach § 35 Abs. 5 SGB V so festzusetzen, dass sie eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten. Sie haben Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, sollen einen wirksamen Preiswettbewerb auslös...mehr

Begriff Mit der obligatorischen Anschlussversicherung wird sichergestellt, dass für Personen, die aus einer Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse ausgeschieden sind, kraft Gesetzes ein weiterer ununterbrochener Versicherungsschutz begründet wird – und zwar als freiwillige Versicherung. Nach der Bewertung des Bundessozialgerichts handelt es sich hierbei um eine P...mehr

Die Krankenkasse erbringt die aus medizinischen Gründen erforderlich Leistung in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder stationäre Rehabilitation. Dies gilt für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben. Weitere Voraussetzung ist, ...mehr

Zur stationären Rehabilitation gehört auch ein Entlassmanagement.[1] Die Rehabilitationseinrichtung prüft rechtzeitig vor der Entlassung des Rehabilitanden, ob und ggf. welche medizinischen und pflegerischen Maßnahmen im Anschluss an die Rehabilitation erforderlich sind, leitet in Abstimmung mit dem Rehabilitanden erforderliche Folgemaßnahmen nach der Rehabilitation ein (z. B. ...mehr

Begriff Bezieher von Arbeitslosengeld oder Kurzarbeitergeld nach dem SGB III haben bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankengeld. Für Bezieher von Bürgergeld nach § 19 Abs. 1 Satz 1 SGB II ist der Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankengeld enthält § 44 Abs. 1 SGB V. ...mehr

Begriff Kann der prüfende Rentenversicherungsträger die Beiträge zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung nicht personenbezogen berechnen, darf er die Beiträge ohne individuelle Zuordnung auf die einzelnen Arbeitnehmer festsetzen. Es handelt sich dabei um einen Summenbeitragsbescheid. Dieser erfolgt auf der Basis der insgesamt gezahlten Arbeitsentgelte (Lo...mehr

Die Krankenkassen haben durch den MDK die Notwendigkeit der medizinischen Rehabilitation nach §§ 40 und 41 SGB V, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung prüfen zu lassen. Den Umfang und die Auswahl der Stichproben regelt der GKV-Spitzenverband in Richtlinien. Diese können Ausnahmen zul...mehr

Begriff Sehhilfen sind Brillen und Kontaktlinsen sowie vergrößernde Sehhilfen (z. B. Lupen) zur Verbesserung der Sehfähigkeit. Auch therapeutische Sehhilfen fallen in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Lesehilfen (z. B. Bettlesegerät, Blattwendegerät) sind keine Sehhilfen, die zulasten der Krankenkasse abgegeben werden. Sie können als Hilfsmittel abge...mehr

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (MDS) hat gemeinsam mit dem GKV-Spitzenverband ein Internetportal – den IGeL-Monitor – vorgestellt. Eine eigenständige Entscheidung kann ein Versicherter erst treffen, wenn er Nutzen und möglichen Schaden einer Untersuchungsmethode oder einer Behandlung kennt. Der IGeL-Monitor ist eine Entscheidungshilfe im Um...mehr

Begriff Terminservicestellen sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu errichten. Sie haben die Aufgabe, den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zeitnahe und angemessene Behandlung durch einen Arzt oder Psychotherapeuten zu vermitteln. Wartezeiten sollen verkürzt werden. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die Aufgaben der Terminser...mehr

Die UPD berät Patienten in gesundheitlichen, gesundheitsrechtlichen und psychosozialen Fragen qualitätsgesichert, kostenfrei, neutral und unabhängig. Die Beratung der UPD ist ein ergänzendes Angebot im deutschen Gesundheitswesen. Sie steht zu keiner anderen Instanz in Konkurrenz. Die Beratung der UPD soll und kann z. B. nicht die Leistungen von Arzt oder Anwalt ersetzen. Der GKV-S...mehr

Begriff Die ambulanten oder stationären Leistungen der Krankenversicherung zur medizinischen Rehabilitation werden durch weitere, eigenständige Leistungen ergänzt. Dies sind (neben der unterhaltssichernden Leistung Krankengeld) z. B. Reise- und Fahrkosten, Haushaltshilfe und Kinderbetreuungskosten, Rehabilitationssport und Funktionstraining, Patientenschulungsmaßnahmen, Sozialmed...mehr

Der Anspruch auf Leistungen für Strafgefangene ruht auch, solange Versicherte sich aufgrund eines Haftbefehls in Untersuchungshaft befinden, nach § 126 a StPO aus Gründen der öffentlichen Sicherheit einstweilen untergebracht sind (z. B. in einem psychiatrischen Krankenhaus) oder gegen sie eine Freiheitsstrafe oder freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzo...mehr

Die Krankenkasse ist verpflichtet, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) einzuholen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.[1] Darüber hinaus ist vor einer Bewilligung von Rehabilitationsleistungen regelmäßig in Stichproben zu prüfen, ob die Leistung notwendig ist.[2] Wird ei...mehr

Begriff Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) sind Medizinprodukte niedriger und höherer Risikoklasse, die dazu bestimmt sind, bei den Versicherten oder in der Versorgung durch Leistungserbringer die Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen zu unterstütz...mehr

Begriff Die außerklinische Intensivpflege (AKI) ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zur ambulanten Versorgung von schwerstpflegebedürftigen Menschen im Kinder- und Erwachsenenalter mit lebensbedrohlicher Erkrankung außerhalb einer Klinik. Häufig werden diese Menschen beatmet oder müssen über eine Trachealkanüle abgesaugt werden. Ziel dieser Leistung ist es...mehr

Begriff Trifft der Anspruch auf Krankengeld mit dem Bezug einer Rente zusammen, ist der Anspruch auf Krankengeld entweder ausgeschlossen oder das Krankengeld zu kürzen. Die Krankenkasse erwirbt einen Erstattungsanspruch gegen den Rentenversicherungsträger und greift auf die Rentennachzahlung zu. Die Vorschrift verhindert, dass zweckidentische Sozialleistungen zeitgleich bezo...mehr

Die Ausstattung der Praxen mit der für die Nutzung der eGK erforderlichen Hard- und Software hatte im Dezember 2017 begonnen. Mehrere Anbieter der erforderlichen Komponenten sind am Markt, sodass die allermeisten Praxen inzwischen ausgestattet sind. Voraussetzung für die umfassende Nutzung der eGK ist die flächendeckende Einführung der Telematikinfrastruktur. Der GKV-Spitzen...mehr

Sind die Voraussetzungen für eine Entsendung nicht erfüllt, besteht die Möglichkeit, dass der Selbstständige beim GKV-Spitzenverband, DVKA, einen Antrag auf eine Ausnahmevereinbarung stellt. Ziel einer solchen Vereinbarung ist es zu erreichen, dass für die betreffende Person weiterhin die deutschen Rechtsvorschriften während des Auslandseinsatzes gelten.mehr

Begriff Der Anspruch auf Krankengeld ruht, wenn er mit bestimmten anderen Entgeltersatzleistungen zusammentrifft. Der Betrag des Krankengeldes, der eine andere Entgeltersatzleistung übersteigt, ist der Krankengeld-Spitzbetrag. Von Ausnahmen abgesehen besteht kein Anspruch auf Auszahlung. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die wesentlichen Ruhensvorsc...mehr

Leistungsanträge auf außervertragliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind durch den Medizinischen Dienst (MD) zu begutachten.[1] Dabei sind die für die Krankenkassen geltenden Normen, die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts, die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, das Produkterecht (z. B. Medizinprodukterecht, Arzneimittelrecht, Gewebegesetz) und Rechtsäuße...mehr

Das Beschlussgremium des G-BA (Plenum; 13 Personen)[1] besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden, 2 weiteren unparteiischen Mitgliedern, einem Mitglied der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, jeweils 2 Mitgliedern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft und 5 Mitgliedern des GKV-Spitzenverbands. Die Vertreter der Kassenärztlichen/-z...mehr

Steuerfrei sind auch zusätzlich zum ohnehin geschuldeten Arbeitslohn erbrachte Leistungen des Arbeitgebers zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands und zur betrieblichen Gesundheitsförderung des Arbeitnehmers. Die Steuerfreiheit ist begrenzt auf 600 EUR jährlich.[1] Grundlage für die steuerliche Förderung sind die arbeitgebergeförderten Präventions- und betrieblic...mehr

Die ärztliche Behandlung im Rahmen der Krankenbehandlung wird von Ärzten erbracht (Arztvorbehalt). Andere zur Ausübung der Heilkunde berechtigte Personen, die keine Ärzte sind (z. B. Heilpraktiker), sind dazu nicht berechtigt. Dies gilt auch für Notfälle. Ein Vergütungsanspruch von Personen, die keine Ärzte sind, entsteht nicht. Der Ausschluss ist verfassungsgemäß.[1] Hinwei...mehr

Zur Durchführung der Förderung wird beim Gemeinsamen Bundesausschuss ein Innovationsausschuss eingerichtet. Ihm gehören an: je 3 Mitglieder des GKV-Spitzenverbandes, je 1 Mitglied der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der unparteiische Vorsitzende des gemeinsamen Bundesausschusses, 2 Vertreter des Bundesministeriu...mehr

Das BMG ist ermächtigt, nach Anhörung der STIKO und des GKV-Spitzenverbandes durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates zu bestimmen, dass Versicherte Anspruch auf weitere bestimmte Schutzimpfungen oder auf bestimmte andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe haben. Diese Regelung wurde im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie eingeführt, zuletzt befristet bis...mehr

Neben Unterkunft und Verpflegung werden insbesondere ärztliche und therapeutische Leistungen die Vorsorgemaßnahme bestimmen. Neben Heilmittel werden auch problemorientierte gruppen- und einzeltherapeutische sowie gesundheitsfördernden Maßnahmen durchgeführt. Dazu wird ein individueller Therapie- und Behandlungsplan erstellt. Die Leistung wird in zugelassenen Einrichtungen des...mehr

Nach den Verordnungen (EG) über soziale Sicherheit liegt eine Entsendung nur vor, wenn unmittelbar vor dem Auslandseinsatz die deutschen Rechtsvorschriften gegolten haben. Eine feste Zeitgrenze, wie z. B. bei der Entsendung von Arbeitnehmern, ist nicht vorgesehen. Nach Auffassung des GKV-Spitzenverbandes, DVKA, sollte auch hier auf die Zeitgrenze von 2 Monaten abgestellt wer...mehr

Begriff Der Beratungseinsatz dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung sowie der praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden. Die Beratungsbesuche können von zugelassenen Pflegediensten, qualifizierte Pflegeberater, neutralen und unabhängigen Beratungsstellen mit pflegefachlicher Kompetenz und von der Pflegek...mehr

Die Umstellung der Qualitätsprüfungen im ambulanten Bereich wird bis Ende 2019 in einem Pilotversuch getestet. Erste Ergebnisse wird es Anfang 2020 geben, danach werden die Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsdarstellung in der ambulanten Pflege weiterentwickelt. Bis zur Einführung werden die Pflegedienste nach dem Noten-Bewertungssystem...mehr