Fachbeiträge & Kommentare zu GKV-Spitzenverband

Rz. 8 Ab dem Ausgleichsjahr 2021 werden die Leistungsausgaben der einzelnen Krankenkassen nach § 45 (Kinderpflegekrankengeld) durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds vollständig ausgeglichen (Satz 1). Die erforderlichen Daten sind ab dem Berichtsjahr 2021 über den GKV-Spitzenverband an das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) zu melden (Satz 2). Meldepflichtig sind d...mehr

Rz. 35 Die Selbsthilfe ist ein wichtiger Bestandteil des Gesundheitssystems. Charakteristisch für sie ist die spezifische Fachkompetenz, die auf der Kenntnis der Lebenssituation von kranken Menschen oder von Menschen mit Behinderung bzw. drohender Behinderung beruht – und zwar aufgrund unmittelbarer, eigener Erfahrung der handelnden Personen. Dieses fördert die Akzeptanz bei...mehr

Rz. 56 Nach Abs. 4 können sich die Kranken-, Renten- und Unfallversicherungsträger bei der Vereinbarung von Gemeinsamen Empfehlungen durch ihre Spitzenverbände vertreten lassen. Als Spitzenverbände i. d. S. gelten der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (§ 217a ff. SGB V), die Deutsche Rentenversicherung Bund, die gemäß § 138 SGB VI die Grundsatz- und Querschnittsaufgaben de...mehr

Der Versicherte weist der Krankenkasse die ihm entstandenen Kosten durch geeignete Belege nach (z. B. Kosten der ärztlichen Behandlung oder der Heilmittel).[1] Die Rechnung sollte möglichst in deutscher Sprache von einem qualifizierten Leistungserbringer ausgestellt sein. Der GKV-Spitzenverband informiert regelmäßig über die nach dem jeweiligen Landesrecht anerkannten Kurort...mehr

Der GKV-Spitzenverband hat mit RS 2023/093 eine Liste der Mitgliedstaaten der EU, der Vertragsstaaten des Abkommens über den EWR und der Schweiz veröffentlicht, aus der hervorgeht, für welche der in diesen Ländern in Anspruch genommenen Leistungen der ambulanten Vorsorge in anerkannten Kurorten nach § 23 Abs. 2 SGB V eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V zulässig ist....mehr

Störfälle können sowohl in der Phase der Familienpflegezeit als auch in der Phase der sog. Nachpflegezeit eintreten. Hinsichtlich der sozialversicherungsrechtlichen Folgen bei ganz- oder teilweisem Scheitern der vertraglichen Pflichten in der Familienpflegephase ist zu beachten, dass bei einer Familienpflegezeitvereinbarung, die auf dem ratierlichen Abschmelzen von bereits vo...mehr

Rz. 57 In der gesetzlichen Krankenversicherung ist grundsätzlich bei Erhalt des Hilfsmittels eine Zuzahlung von dem volljährigen Versicherten zu leisten (vgl. § 33 Abs. 8 SGB V). Diese beträgt bei einer Versorgung im Rahmen des § 33 SGB V je Hilfsmittel 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR. Die Zuzahlungsverpflichtung besteht bis zur Err...mehr

Rz. 60 Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln v. 18.12.2007 (GR v. 18.12.2007) Richtlinie über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinie) Hilfsmittelverzeichnis (Homepage des GKV-Spitzenverbandes) Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutis...mehr

Rz. 29 Die Kosten für Pflegehilfsmittel sind nicht von den Krankenkassen, sondern von den Pflegekassen zu übernehmen. Pflegehilfsmittel sind Hilfsmittel zur Erleichterung der Pflege (Produktgruppe 50; z. B. Pflegebetten und Zubehör, Pflegebett-Tische), zur Körperpflege/Hygiene und zur Linderung von Beschwerden (Produktgruppe 51, z. B. Waschsysteme, Duschwagen, Bettpfannen, Urin...mehr

Rz. 27 Die Zielsetzungen des § 33 SGB V und des § 47 sind im Prinzip identisch. Deshalb haben die Regelungen zum Recht der Hilfsmittel i. S. d. Krankenversicherung nicht nur wegen § 7 Abs. 1 unmittelbare Auswirkungen auf das Recht des § 47. Grundsätzlich ist die Kostenübernahme für Hilfsmittel durch die gesetzliche Krankenversicherung nur möglich, wenn die Produkte im Hilfsmi...mehr

Rz. 167 Weil der Bewertungsausschuss für die ärztlichen Leistungen umfangreiche und zeitraubende Gesetzesaufträge durchzuführen hat, ist nach Abs. 3b zu seiner Unterstützung ein neutrales Institut eingerichtet, welches gemeinsam von der KBV und dem GKV-Spitzenverband getragen wird. Das Institut führt nach der Geschäftsordnung des Bewertungsausschusses den Namen "Institut des...mehr

Rz. 156 Neu- und Weiterentwicklung der Bewertungsmaßstäbe für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen obliegen den Bewertungsausschüssen nach Abs. 3. Sie werden von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV und KZBV) und dem GKV-Spitzenverband gebildet. Zwar vermittelt der Text den Eindruck, als würde es nur um den Bewertungsausschuss für die ärztlichen Leistungen gehen,...mehr

Rz. 10 Der nach Abs. 4 Satz 1 zu erstellende gemeinsame Bericht über die Auswirkungen der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld auf die Versorgung der Patientinnen und Patienten einschließlich der finanziellen Auswirkungen ist vom GKV-Spitzenverband, Verband der Privaten Krankenversicherung und Deutscher Krankenhausgesellschaft am 23.12.2021 vo...mehr

Rz. 78 Eine Videosprechstunde in der vertragsärztlichen Versorgung kann z. B. hilfreich sein bei langen Anfahrtwegen oder nach einer Operation des Patienten, wenn das Aufsuchen der Praxis unmöglich ist. Die organisatorischen Voraussetzungen der Videosprechstunde regelt die Anlage 31b zum BMV-Ä i.F.v. 13.11.2023. Eine Videosprechstunde stellt eine Online-Sprechstunde zwischen...mehr

Rz. 2 Die demografisch bedingte Zunahme der Neuerkrankungen an Krebs initiierte den Nationalen Krebsplan (veröffentlicht im Internet auf der Homepage des Bundesgesundheitsministeriums unter http://www.bundesgesundheitsministerium.de), durch den die Krebsfrüherkennung, die onkologischen Versorgungsstrukturen und die Qualitätssicherung sowie die Patientenorientierung gestärkt ...mehr

Rz. 83 Abs. 1a enthält inhaltliche Festlegungen zur Durchführung der Zahnersatzversorgung, welche die KZBV und der GKV-Spitzenverband im BMV-Z zu vereinbaren haben. Die ab 2005 geltenden Änderungen beim Zahnersatz (vgl. Siebter Abschnitt mit den §§ 55 bis 59) führten zu Abs. 1a, der u. a. regelt, dass die Kosten für Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen gegenüber de...mehr

Rz. 94 Den Spitzenverbänden der Krankenkassen war durch Art. 1 Nr. 3 GSG mit Wirkung ab 1.1.1993 die Verpflichtung auferlegt worden, sowohl für die Meldungen des Mitgliedes als auch für das Meldeverfahren untereinander ein einheitliches Verfahren und einheitliche Vordrucke zu verwenden. Rz. 94a Mit dem GKV-WSG ist Satz 2 mit Wirkung zum 1.7.2008 neu gefasst worden. Danach hat...mehr

Rz. 179 Mit Abs. 5a sind mit Wirkung zum 1.1.2012 der Bewertungsausschuss und der erweiterte Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen bei Beschlüssen über die Anpassung des EBM zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b jeweils um 3 Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG e. V.) zu ergänzen (Ergänzter erweiterter...mehr

Rz. 80 Als Bestandteil der Bundesmantelverträge gibt Abs. 1 Satz 1 je einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen für die zahnärztlichen Leistungen (EBM bzw. BEMA) vor, welche die KBV bzw. die KZBV mit dem GKV-Spitzenverband durch Bewertungsausschüsse, getrennt nach ärztlichen bzw. zahnärztlichen Leistungen, zu vereinbaren haben. Diese rechtliche Einbi...mehr

Rz. 43 Der Bewertungsausschuss besteht aus 3 von der KBV bestellten Vertretern sowie 3 vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertretern (Satz 1). Dem Bewertungsausschuss ist ein spezieller Aufgabenbereich übertragen worden (BSG, Beschluss v. 10.12.2008, B6 KA 37/08 B). Dem Bundesmantelvertrag ist insoweit die Zuständigkeit entzogen. Da der Sicherstellung kolle...mehr

Rz. 106 Mit Abs. 1b Satz 1 der Vorschrift waren die KBV und der GKV-Spitzenverband mit Wirkung zum 8.12.2015 beauftragt worden, im BMV-Ä erstmals bis spätestens 30.6.2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung im BMV-Ä zu vereinbaren. Diese Versorgung wird Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und liegt...mehr

Rz. 111 Der EBM (Stand 1.1.2016) ist in folgende Abschnitte gegliedert: I Allgemeine Bestimmungen II Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen III Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen IV Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen V Kostenpauschalen VI Anhänge VII Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Verso...mehr

Rz. 47 Die Familienversicherung der Angehörigen hängt von Einkommensgrenzen ab. Diese Einkommensgrenze ist dynamisch ausgestaltet und beträgt für die Familienversicherung 1/7 der Bezugsgröße des § 18 SGB IV. Ursprünglich stand dieser Wert im engen Zusammenhang mit der Geringfügigkeitsgrenze für Arbeitsentgelt und war damit begründet worden, dass bei einem Gesamteinkommen, da...mehr

Rz. 86 Die mit Wirkung zum 1.1.2019 erfolgte Anfügung des Abs. 2k bezieht sich auf den einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA), in dem Videosprechstundenleistungen für die Untersuchung und Behandlung von den in Abs. 2i genannten Versicherten (Aufsuchen von pflegebedürftigen Versicherten) und von Versicherten vorzusehen sind, an denen zahnärztliche...mehr

Rz. 166 Nach Abs. 5a ist bei Beschlüssen zur Anpassung des EBM zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach § 116b der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen um 3 Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG e. V.) zu ergänzen (ergänzter Bewertungsausschuss). Damit sind auch die Interessen der Krankenhäuser gewahrt, di...mehr

Rz. 6 Die Pflicht nach Abs. 2 Satz 1 haben der GKV-Spitzenverband, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die DKG im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung durch die Vereinbarung zur stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung vom 1.8.2017 erfüllt (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/psychiatrie/20...mehr

Rz. 180 Abs. 6 regelt die Pflicht zur Vorlage der Beschlüsse der Bewertungsausschüsse einschließlich der Beratungsunterlagen beim BMG und ggf. dessen Ersatzvornahme. Damit ist die gemeinsame Selbstverwaltung noch stärker unter den Einfluss des Staates geraten. Nach der Gesetzesbegründung soll dies der zügigen und vollständigen Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zur Ausgesta...mehr

Rz. 19 Mit dem GKV-WSG hat der Gesetzgeber einen organisatorischen Schwenk vollzogen, indem alle zentralen Vorgaben zum Vergütungssystem für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen auf Bundesebene durch die Bewertungsausschüsse getroffen werden und erst dann von der KBV und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart werden können. In der Überschrift sind die Sachve...mehr

Rz. 63 Der BMV-Z beinhaltet neben dem Paragrafenteil (33 Paragrafen) folgende Anlagen: Anlage 1: Behandlungsplanung und Erstellung der Abrechnung Anlage 2: Vereinbarung nach § 87 Abs. 1a SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz Anlage 3: Vereinbarung über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) Anlage 4: Vereinbarung über das Antrags- bzw. Genehmigung...mehr

Rz. 150 Eine grundlegende Überarbeitung sollte nach dem Willen des Gesetzgebers der Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen bis zum 31.12.2001 bzw. spätestens bis 30.6.2002 erfolgen. Nach der Gesetzesbegründung basierte der BEMA in wesentlichen Teilen auf der Vereinbarung der Selbstverwaltung aus dem Jahre 1962, sodass eine Anpassung an neue wissenschaftliche Geg...mehr

Rz. 176 Falls wider Erwarten kein übereinstimmender Beschluss aller Mitglieder des Bewertungsausschusses zustande kommt, greift die Konfliktlösung über den erweiterten Bewertungsausschuss nach Abs. 4 und 5. Obwohl der jeweilige Bewertungsmaßstab Bestandteil des schiedsamtsfähigen BMV-Ä oder BMV-Z ist, setzt der erweiterte Bewertungsausschuss für die ärztlichen bzw. zahnärztl...mehr

Rz. 59 Die Bundesmantelverträge dienen im Wesentlichen der Sicherung einer gleichmäßigen (zahn-)medizinischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (zum Begriff "gleichmäßig" vgl. § 72 Abs. 1), indem diese Verträge einen bundeseinheitlich verbindlich geltenden allgemeinen Vertragsinhalt für alle auf Landesebene bzw. in Nordrhein-Westfalen auf den L...mehr

Rz. 88 Mit der Änderung des Abs. 2b Satz 3 ist durch Beschluss des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) zum TSVG geregelt worden, dass die Hausärzte und die ihnen gleichgestellten Kinder- und Jugendmediziner mit Wirkung zum 1.9.2019 bei einer schnellen Behandlungsübernahme nach Terminvermittlung durch die Terminservicestelle (vgl. § 75 Abs. 1a Satz 3 Nr...mehr

Rz. 107 Durch den mit Wirkung zum 11.5.2019 eingefügten Abs. 1c ist eine von den §§ 275 ff. abweichende Aufgabenregelung geschaffen worden. Nach § 275 Abs. 1 Satz 1 sind die Krankenkassen grundsätzlich verpflichtet, vor der Erbringung von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, eine gutachtli...mehr

Rz. 31 Der einheitliche Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen (BEMA) ist maßgebend für die Leistungsabrechnung der Vertragszahnärzte. Er wird entwickelt vom Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen (vgl. Abs. 1 Satz 1 i. V. m. Abs. 3 und Abs. 3g), dem Vertreter der KZBV und des GKV-Spitzenverbandes angehören. Rz. 32 Inwieweit die beiden Bewertungsma...mehr

Rz. 13 Die Spitzenverbände der Beteiligten auf Bundesebene sind nach Abs. 6 Satz 1 (früher Abs. 5) aufgefordert, gemeinsam unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger Rahmenempfehlungen zu dem Inhalt der Verträge nach Abs. 1 abzugeben (Sollvorschrift). Zur Wahrung der Interessen der Ve...mehr

Rz. 8 Die gemäß Abs. 3 zu schließende Vereinbarung zur Leistungsbeschreibung der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung ist am 31.3.2017 in Kraft getreten (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/psychiatrie/KH_Vereinbarung_Leistungsbeschreibung_stationsaequiv.psych_Behandlung_31.03.2017.pdf). Sie soll die erforderliche...mehr

Rz. 8 Die Vorschrift i. d. F. ab 1.1.2017 stellt die Einführungsnorm in die Wirtschaftlichkeitsprüfung der vertragsärztlichen Versorgung dar. In Kombination mit den §§ 106a bis 106d bildet sie jetzt den Neunten Titel "Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung" des Vierten Kapitels SGB V. Als Einführungsnorm stellt sie die Ermächtigungsgrundlage für den Erlass regionaler ge...mehr

Rz. 8 Die Förderung von Modellvorhaben durch den Spitzenverband Bund setzt nach Abs. 1 Satz 5 voraus, dass diese den Empfehlungen nach Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 bis 7 entsprechen (vgl. Rz. 6). Verantwortlich für den Beschluss der nach dieser Vorschrift einvernehmlich festzulegenden Empfehlungen ist der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gemeinsam mit dem Verband der privaten Kra...mehr

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 bestimmt, dass das von dem Gesetzgeber institutionell vorgeschriebene Kompetenzzentrum Digitalisierung und Pflege beim Spitzenverband Bund der Pflegekassen einzurichten ist. Dieser Gesetzesauftrag wurde mit Inkrafttreten des PUEG v. 19.6.2023 zum 1.7.2023 umgesetzt (vgl. https://www.gkv-spitzenverband.de/pflegeversicherung/forschung/kompetenzzentrum_125b_...mehr

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Rz. 45 GKV-Spitzenverband: Katalog von Einnahmen und deren beitragsrechtliche Bewertung nach § 240 SGB V vom 11.12.2023: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/grundprinzipien_1/finanzierung/beitragsbemessung/2023-12-11_Katalog_Beitragseinnahmen_240SGBV_barrierefrei.pdf. Informationen zum Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung (Formular G0162)...mehr

Rz. 82 Richtlinie zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Richtlinie Hämotherapie): https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/BAEK/Themen/Medizin_und_Ethik/Richtlinie-Haemotherapie-2023_neu2.pdf, zuletzt abgerufen am 9.8.2024. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und di...mehr

Rz. 34 Nach § 2 Abs. 1 der Zuzahlungsrichtlinie (vgl. Rz. 43) werden auf Antrag Versicherte und Rentner von der Zuzahlungspflicht vollständig befreit, wenn deren monatliches Netto-Erwerbseinkommen (Rz. 35) 40 % der monatlichen Bezugsgröße (§ 18 Abs. 1 SGB IV) nicht übersteigt. Die monatliche Bezugsgröße i. S. d. Richtlinie beträgt im Jahr 2024 bundeseinheitlich 3.535,00 EUR; ...mehr

Rz. 74 Der Gesetzgeber zielt darauf ab, den Einkommensverlust des Spenders aus Anlass des spendenbedingten Arbeitsausfalls nach Möglichkeit umfassend auszugleichen und seinen sozialversicherungsrechtlichen Status in der Kranken-, Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung zu schützen. Der Bezug des Spender-Krankengeldes löst somit eine Versicherungszeit bzw. einen Mitglie...mehr

Rz. 12 Gemäß § 27 Abs. 1a Satz 1 haben Spender von Körperorganen (wie z. B. Herz, Lunge, Leber, Augen und Magen, Bauchspeicheldrüse und Darm) oder Körpergeweben (wie z. B. Haut, Sehnen, Gelenke, Bänder, Blutgefäße und Muskeln) oder Blut zur Separation von Blutstammzellen (z. B. Knochenmarkentnahme) oder anderen Blutbestandteilen (rote Blutkörperchen – Erythrozyten –, Blutplättc...mehr

Rz. 35 Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind (§ 44 Abs. 4 SGB V). Zwar haben die Krankenkassen als Rehabilitationsträger nach dem SGB IX die Verpflichtung, die Möglichkeit von Leistungen zur Teilhabe zu prüfen (§ 9 ...mehr

Rz. 174 Eine Verlängerung der KVdS über das vollendete 30. Lebensjahr hinaus kommt nur in Betracht, wenn überhaupt "Hinderungsgründe" vorgelegen hatten, diese für die Überschreitung einer der Grenzen kausal waren und die Verlängerung der KVdS dadurch gerechtfertigt ist. Daraus folgt dann auch, ob und für welche Dauer ("soweit") die KVdS noch durchgeführt werden kann. Rz. 175...mehr

Rz. 5 Die Vorschrift normiert als Ausnahme zu § 5 Abs. 1 Nr. 1 , dass abweichend von der regelmäßigen Krankenversicherungspflicht für gegen Entgelt Beschäftigte versicherungsfrei ist, wer eine (nur) geringfügige Beschäftigung ausübt. Für die Geringfügigkeit wird dabei auf die für alle Zweige der Sozialversicherung geltenden Bestimmungen der §§ 8, 8a SGB IV verwiesen (vgl. Kom...mehr

Rz. 298 Entsprechend der Absicht des Gesetzgebers, den Krankenversicherungsschutz der Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall in Abgrenzung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung vorzunehmen, wird die Zuordnung nach der letzten Art der Versicherung vorgenommen. Dabei ist dies für die Krankenversicherungspflicht nach Nr. 13 in der Weise vorgenommen, dass n...mehr