Fachbeiträge & Kommentare zu GKV-Spitzenverband

Rz. 2 Die demografisch bedingte Zunahme der Neuerkrankungen an Krebs initiierte den Nationalen Krebsplan (veröffentlicht im Internet auf der Homepage des Bundesgesundheitsministeriums unter http://www.bundesgesundheitsministerium.de), durch den die Krebsfrüherkennung, die onkologischen Versorgungsstrukturen und die Qualitätssicherung sowie die Patientenorientierung gestärkt ...mehr

Rz. 179 Mit Abs. 5a sind mit Wirkung zum 1.1.2012 der Bewertungsausschuss und der erweiterte Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen bei Beschlüssen über die Anpassung des EBM zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b jeweils um 3 Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG e. V.) zu ergänzen (Ergänzter erweiterter...mehr

Rz. 80 Als Bestandteil der Bundesmantelverträge gibt Abs. 1 Satz 1 je einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen für die zahnärztlichen Leistungen (EBM bzw. BEMA) vor, welche die KBV bzw. die KZBV mit dem GKV-Spitzenverband durch Bewertungsausschüsse, getrennt nach ärztlichen bzw. zahnärztlichen Leistungen, zu vereinbaren haben. Diese rechtliche Einbi...mehr

Rz. 43 Der Bewertungsausschuss besteht aus 3 von der KBV bestellten Vertretern sowie 3 vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertretern (Satz 1). Dem Bewertungsausschuss ist ein spezieller Aufgabenbereich übertragen worden (BSG, Beschluss v. 10.12.2008, B6 KA 37/08 B). Dem Bundesmantelvertrag ist insoweit die Zuständigkeit entzogen. Da der Sicherstellung kolle...mehr

Rz. 106 Mit Abs. 1b Satz 1 der Vorschrift waren die KBV und der GKV-Spitzenverband mit Wirkung zum 8.12.2015 beauftragt worden, im BMV-Ä erstmals bis spätestens 30.6.2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung im BMV-Ä zu vereinbaren. Diese Versorgung wird Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und liegt...mehr

Rz. 111 Der EBM (Stand 1.1.2016) ist in folgende Abschnitte gegliedert: I Allgemeine Bestimmungen II Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen III Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen IV Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen V Kostenpauschalen VI Anhänge VII Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Verso...mehr

Rz. 47 Die Familienversicherung der Angehörigen hängt von Einkommensgrenzen ab. Diese Einkommensgrenze ist dynamisch ausgestaltet und beträgt für die Familienversicherung 1/7 der Bezugsgröße des § 18 SGB IV. Ursprünglich stand dieser Wert im engen Zusammenhang mit der Geringfügigkeitsgrenze für Arbeitsentgelt und war damit begründet worden, dass bei einem Gesamteinkommen, da...mehr

Rz. 86 Die mit Wirkung zum 1.1.2019 erfolgte Anfügung des Abs. 2k bezieht sich auf den einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA), in dem Videosprechstundenleistungen für die Untersuchung und Behandlung von den in Abs. 2i genannten Versicherten (Aufsuchen von pflegebedürftigen Versicherten) und von Versicherten vorzusehen sind, an denen zahnärztliche...mehr

Rz. 166 Nach Abs. 5a ist bei Beschlüssen zur Anpassung des EBM zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach § 116b der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen um 3 Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG e. V.) zu ergänzen (ergänzter Bewertungsausschuss). Damit sind auch die Interessen der Krankenhäuser gewahrt, di...mehr

Rz. 6 Die Pflicht nach Abs. 2 Satz 1 haben der GKV-Spitzenverband, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die DKG im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung durch die Vereinbarung zur stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung vom 1.8.2017 erfüllt (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/psychiatrie/20...mehr

Rz. 88 Mit der Änderung des Abs. 2b Satz 3 ist durch Beschluss des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) zum TSVG geregelt worden, dass die Hausärzte und die ihnen gleichgestellten Kinder- und Jugendmediziner mit Wirkung zum 1.9.2019 bei einer schnellen Behandlungsübernahme nach Terminvermittlung durch die Terminservicestelle (vgl. § 75 Abs. 1a Satz 3 Nr...mehr

Rz. 107 Durch den mit Wirkung zum 11.5.2019 eingefügten Abs. 1c ist eine von den §§ 275 ff. abweichende Aufgabenregelung geschaffen worden. Nach § 275 Abs. 1 Satz 1 sind die Krankenkassen grundsätzlich verpflichtet, vor der Erbringung von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, eine gutachtli...mehr

Rz. 150 Eine grundlegende Überarbeitung sollte nach dem Willen des Gesetzgebers der Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen bis zum 31.12.2001 bzw. spätestens bis 30.6.2002 erfolgen. Nach der Gesetzesbegründung basierte der BEMA in wesentlichen Teilen auf der Vereinbarung der Selbstverwaltung aus dem Jahre 1962, sodass eine Anpassung an neue wissenschaftliche Geg...mehr

Rz. 176 Falls wider Erwarten kein übereinstimmender Beschluss aller Mitglieder des Bewertungsausschusses zustande kommt, greift die Konfliktlösung über den erweiterten Bewertungsausschuss nach Abs. 4 und 5. Obwohl der jeweilige Bewertungsmaßstab Bestandteil des schiedsamtsfähigen BMV-Ä oder BMV-Z ist, setzt der erweiterte Bewertungsausschuss für die ärztlichen bzw. zahnärztl...mehr

Rz. 19 Mit dem GKV-WSG hat der Gesetzgeber einen organisatorischen Schwenk vollzogen, indem alle zentralen Vorgaben zum Vergütungssystem für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen auf Bundesebene durch die Bewertungsausschüsse getroffen werden und erst dann von der KBV und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart werden können. In der Überschrift sind die Sachve...mehr

Rz. 59 Die Bundesmantelverträge dienen im Wesentlichen der Sicherung einer gleichmäßigen (zahn-)medizinischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (zum Begriff "gleichmäßig" vgl. § 72 Abs. 1), indem diese Verträge einen bundeseinheitlich verbindlich geltenden allgemeinen Vertragsinhalt für alle auf Landesebene bzw. in Nordrhein-Westfalen auf den L...mehr

Rz. 63 Der BMV-Z beinhaltet neben dem Paragrafenteil (33 Paragrafen) folgende Anlagen: Anlage 1: Behandlungsplanung und Erstellung der Abrechnung Anlage 2: Vereinbarung nach § 87 Abs. 1a SGB V über die Versorgung mit Zahnersatz Anlage 3: Vereinbarung über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) Anlage 4: Vereinbarung über das Antrags- bzw. Genehmigung...mehr

Rz. 180 Abs. 6 regelt die Pflicht zur Vorlage der Beschlüsse der Bewertungsausschüsse einschließlich der Beratungsunterlagen beim BMG und ggf. dessen Ersatzvornahme. Damit ist die gemeinsame Selbstverwaltung noch stärker unter den Einfluss des Staates geraten. Nach der Gesetzesbegründung soll dies der zügigen und vollständigen Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zur Ausgesta...mehr

Rz. 31 Der einheitliche Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen (BEMA) ist maßgebend für die Leistungsabrechnung der Vertragszahnärzte. Er wird entwickelt vom Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen (vgl. Abs. 1 Satz 1 i. V. m. Abs. 3 und Abs. 3g), dem Vertreter der KZBV und des GKV-Spitzenverbandes angehören. Rz. 32 Inwieweit die beiden Bewertungsma...mehr

Rz. 13 Die Spitzenverbände der Beteiligten auf Bundesebene sind nach Abs. 6 Satz 1 (früher Abs. 5) aufgefordert, gemeinsam unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger Rahmenempfehlungen zu dem Inhalt der Verträge nach Abs. 1 abzugeben (Sollvorschrift). Zur Wahrung der Interessen der Ve...mehr

Rz. 8 Die gemäß Abs. 3 zu schließende Vereinbarung zur Leistungsbeschreibung der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung ist am 31.3.2017 in Kraft getreten (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/psychiatrie/KH_Vereinbarung_Leistungsbeschreibung_stationsaequiv.psych_Behandlung_31.03.2017.pdf). Sie soll die erforderliche...mehr

Rz. 8 Die Förderung von Modellvorhaben durch den Spitzenverband Bund setzt nach Abs. 1 Satz 5 voraus, dass diese den Empfehlungen nach Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 bis 7 entsprechen (vgl. Rz. 6). Verantwortlich für den Beschluss der nach dieser Vorschrift einvernehmlich festzulegenden Empfehlungen ist der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gemeinsam mit dem Verband der privaten Kra...mehr

Rz. 8 Die Vorschrift i. d. F. ab 1.1.2017 stellt die Einführungsnorm in die Wirtschaftlichkeitsprüfung der vertragsärztlichen Versorgung dar. In Kombination mit den §§ 106a bis 106d bildet sie jetzt den Neunten Titel "Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung" des Vierten Kapitels SGB V. Als Einführungsnorm stellt sie die Ermächtigungsgrundlage für den Erlass regionaler ge...mehr

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 bestimmt, dass das von dem Gesetzgeber institutionell vorgeschriebene Kompetenzzentrum Digitalisierung und Pflege beim Spitzenverband Bund der Pflegekassen einzurichten ist. Dieser Gesetzesauftrag wurde mit Inkrafttreten des PUEG v. 19.6.2023 zum 1.7.2023 umgesetzt (vgl. https://www.gkv-spitzenverband.de/pflegeversicherung/forschung/kompetenzzentrum_125b_...mehr

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Die Steuerbefreiung für Arbeitgeberleistungen zur betrieblichen Gesundheitsförderung ist auf einen jährlichen Höchstbetrag von 600 EUR begrenzt.[1] Sie umfasst Barzuschüsse, aber auch Sachleistungen des Arbeitgebers. Voraussetzung ist, dass die Leistungen zur ­Gesundheitsförderung zusätzlich[2] zum ohnehin geschuldeten Arbeitslohn erbracht werden. Entgeltumwandlungen sind ni...mehr

Rz. 45 GKV-Spitzenverband: Katalog von Einnahmen und deren beitragsrechtliche Bewertung nach § 240 SGB V vom 11.12.2023: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/grundprinzipien_1/finanzierung/beitragsbemessung/2023-12-11_Katalog_Beitragseinnahmen_240SGBV_barrierefrei.pdf. Informationen zum Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung (Formular G0162)...mehr

Rz. 34 Nach § 2 Abs. 1 der Zuzahlungsrichtlinie (vgl. Rz. 43) werden auf Antrag Versicherte und Rentner von der Zuzahlungspflicht vollständig befreit, wenn deren monatliches Netto-Erwerbseinkommen (Rz. 35) 40 % der monatlichen Bezugsgröße (§ 18 Abs. 1 SGB IV) nicht übersteigt. Die monatliche Bezugsgröße i. S. d. Richtlinie beträgt im Jahr 2024 bundeseinheitlich 3.535,00 EUR; ...mehr

Rz. 174 Eine Verlängerung der KVdS über das vollendete 30. Lebensjahr hinaus kommt nur in Betracht, wenn überhaupt "Hinderungsgründe" vorgelegen hatten, diese für die Überschreitung einer der Grenzen kausal waren und die Verlängerung der KVdS dadurch gerechtfertigt ist. Daraus folgt dann auch, ob und für welche Dauer ("soweit") die KVdS noch durchgeführt werden kann. Rz. 175...mehr

Rz. 5 Die Vorschrift normiert als Ausnahme zu § 5 Abs. 1 Nr. 1 , dass abweichend von der regelmäßigen Krankenversicherungspflicht für gegen Entgelt Beschäftigte versicherungsfrei ist, wer eine (nur) geringfügige Beschäftigung ausübt. Für die Geringfügigkeit wird dabei auf die für alle Zweige der Sozialversicherung geltenden Bestimmungen der §§ 8, 8a SGB IV verwiesen (vgl. Kom...mehr

Rz. 298 Entsprechend der Absicht des Gesetzgebers, den Krankenversicherungsschutz der Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall in Abgrenzung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung vorzunehmen, wird die Zuordnung nach der letzten Art der Versicherung vorgenommen. Dabei ist dies für die Krankenversicherungspflicht nach Nr. 13 in der Weise vorgenommen, dass n...mehr

Rz. 331 Mit der Regelung des Abs. 5 ist erstmals (nur für die Krankenversicherung und als Folge davon für die Pflegeversicherung) als Ausschlusstatbestand die Ausübung einer hauptberuflich selbständigen Tätigkeit eingeführt worden. Dies entspricht nicht nur der Tendenz des Gesetzgebers, selbständige Erwerbstätigkeiten aus der gesetzlichen Krankenversicherung auszugrenzen (vg...mehr

Rz. 163 Die KVdS ist durch die Vollendung des 30. Lebensjahres (und war in der bis zum 31.12.2019 geltenden Fassung zudem auch auf die Dauer von 14 Fachsemestern) mit einer Öffnungsklausel begrenzt. , Diese gilt auch dann, wenn während des Studiums die KVdS wegen der Vorrangigkeit der Familienversicherung nicht bestand oder durch eine vorrangige Versicherungspflicht (Abs. 7 ...mehr

Gemäß Luxemburger Deklaration kann betriebliche Gesundheitsförderung mit dem Ziel "gesunde Mitarbeiter in gesunden Unternehmen" nur dann gelingen, wenn die gesamte Belegschaft mit einbezogen wird. Prozessschritt übergreifend bilden die kontinuierliche Sensibilisierung, Partizipation und das Empowerment der Beschäftigten sowie die regelmäßige interne Öffentlichkeitsarbeit wes...mehr

Rz. 271 Für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wurde mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz zum 1.1.2009 ein allgemeiner Beitragssatz (§ 241 SGB V) für alle Krankenkassen gesetzlich festgelegt. Zuvor bestimmte jede Krankenkasse ihren Beitragssatz entsprechend ihrer Finanzlage selbst. Seit 1.1.2015 liegt der allgemeine Beitragssatz bei 14,6 % des beitragspflichtigen Ei...mehr

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Rz. 4 Gerade auch das Internet gibt vielfach Hilfestellung bei der Sach- und Rechtsaufklärung. [3] Rz. 5 Übersicht 6.1: Juristische Informationenmehr

Rz. 308 Liegen Arztberichte, Gutachten pp. vor, muss sich der Sachbearbeiter Klarheit verschaffen: Rz. 309 Möglic...mehr

Rz. 9 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) kann über die Voraussetzungen nach Abs. 4 hinaus weitere Maßnahmen festlegen, wenn dies aufgrund des Gefährdungspotenzials erforderlich ist. Die weiteren Maßnahmen sind in die Richtlinien nach § 217f Abs. 4b Satz 1 aufzunehmen (GKV-Spitzenverband, Schutz der Sozialdaten, www.gkv-spitzenverband.de/krankenver...mehr

Rz. 12 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) unterstützt die Krankenkassen dabei, ihre Informationspflichten (Abs. 9) zu erfüllen. Der GKV-Spitzenverband stellt das Informationsmaterial so rechtzeitig bereit, dass dieses den Versicherten durch die Krankenkassen zur Einführung der Anwendungen zur Verfügung gestellt werden kann. Über die Inhalte setzt ...mehr

Rz. 7 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) unterstützt die Krankenkassen dabei, ihre Informationspflichten (Abs. 1) zu erfüllen. Der GKV-Spitzenverband stellt das Informationsmaterial spätestens bis zum 30.11.2020 bereit. Über die Inhalte stellt der GKV-Spitzenverband Einvernehmen mit dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfr...mehr

Rz. 6 Das Abrechnungsverfahren nach Abs. 2 wird von folgenden Vertragspartnern vereinbart: für die Heilmittelerbringer nach Abs. 2 Nr. 1 der GKV-Spitzenverband mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene (bis zum 1.1.2024), für die Leistungserbringer nach Abs. 2 Nr. 1, die Hilfsmittel oder die weiteren i...mehr

Rz. 16 Der GKV-Spitzenverband prüft, ob und unter welchen Voraussetzungen die ärztliche Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit einschließlich der Ausfertigung für den Arbeitgeber durch ein elektronisches Äquivalent dazu mit gleich hohem Beweiswert in der elektronischen Patientenakte abgelöst werden kann (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband beteiligt das Bundesministerium für...mehr

Rz. 1 § 302 ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt worden. Das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung im Gesundheitswesen (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat mit Wirkung vom 1.1.1993 die Überschrift geändert sowie Abs. 1 inhalt...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 31 des Gesetzes zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG) v. 14.10.2020 (BGBl. I S. 2115) mit Wirkung zum 20.10.2020 in das SGB V eingefügt. Das PDSG hat mit den neuen Kapiteln 11 und 12 die bisherigen Regelungen zur Telematikinfrastruktur übernommen und umfassend n...mehr

Rz. 6e Das Nähere über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens bestimmt der GKV-Spitzenverband in Richtlinien, die in den Leistungs- oder Lieferverträgen zu beachten sind. Die Verbände oder Interessenorganisationen der sonstigen Leistungserbringer sind an der Beschlussfassung über die Richtlinien nicht beteiligt. Maßgeblich sind weiterhin die Richtlinien der Spitzenverbänd...mehr

Rz. 10 Der GKV-Spitzenverband veröffentlicht jährlich einen nach Produktgruppen differenzierten Bericht über die Entwicklung der Mehrkostenvereinbarungen für Versorgungen mit Hilfsmittelleistungen (Satz 1). Der Bericht enthält insbesondere nach Produktgruppen differenzierte quantitative Daten, wie die Zahl der abgeschlossenen Mehrkostenvereinbarungen und die durchschnittlich...mehr

Rz. 4 Der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV, KZBV) vereinbaren bis zum 30.4.2023 die Höhe und die Abrechnungen der TI-Pauschale im jeweiligen Bundesmantelvertrag (Satz 1; Anlage 32 zum BMV-Ä, Anlage 11 bis 11d zum BMV-Z). Rz. 4a Das Gesetz macht den Vertragspartnern nur wenige inhaltliche Vorgaben. Die Regelungsbefugnis ist auf die Ausstattu...mehr

Rz. 4 Für Informationen über die elektronische Patientenakte hat die gematik das hierzu durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) im Benehmen mit dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI) nach § 343 erstellte Informationsmaterial zu nutzen. Ebenso wie die gematik haben die Krankenkassen ihre Versicherten über di...mehr

Rz. 4 Das Abrechnungsverfahren nach Abs. 1 für Hebammen und Physiotherapeuten wird in Vereinbarungen geregelt (Satz 1). Vertragspartner ist jeweils der GKV-Spitzenverband. Vertragspartner aufseiten der Hebammen sind deren Verbände auf Bundesebene (z. B. Bund freiberuflicher Hebammen Deutschlands e. V.). Für die Physiotherapeuten sind deren Spitzenorganisationen auf Bundesebe...mehr