Zahnersatz / 6 Härtefälle

6.1 Zusätzlich 40 % der Regelversorgung

Im Rahmen der Härtefallregelung erhalten Versicherte zum Zahnersatz einen zusätzlichen Betrag in Höhe von 40 % der Regelversorgung. Insgesamt werden dann also 100 % der Regelversorgung übernommen. Die tatsächlich entstandenen Kosten dürfen dabei natürlich nicht überschritten werden.

Versicherte, die unzumutbar belastet wurden und ausschließlich die Regelversorgung in Anspruch nehmen, erhalten von der Krankenkasse auch die ggf. im Einzelfall über 100 % des Festzuschusses hinausgehenden tatsächlich entstehenden Kosten. Wählen als Härtefall anerkannte Versicherte einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen oder einen andersartigen Zahnersatz, zahlen die Krankenkassen lediglich 100 % der Regelversorgungskosten.

6.2 Individuelle Einkommensprüfung

Versicherte, deren monatliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 40 % der monatlichen Bezugsgröße (2024: 1.414 EUR) nicht überschreiten, haben Anspruch auf volle Kostenübernahme im Rahmen der Regelversorgung.^[1] Die Einkommensgrenze erhöht sich für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen um 15 % (2024: 530,25 EUR) und für jeden weiteren um 10 % (2024: 353,50 EUR) der monatlichen Bezugsgröße.

Angehörige im Sinne der Härtefallregelung sind alle im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten lebenden Ehegatten/Lebenspartner und Kinder (Familienverbund). Im gemeinsamen Haushalt lebende Kinder sind bis zum Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden, generell zu berücksichtigen.^[2] Die Prüfung, ob eine unzumutbare Belastung wegen geringer Einnahmen zum Lebensunterhalt vorliegt, ist grundsätzlich für jeden Versicherten getrennt durchzuführen. Für die im Familienverbund zu berücksichtigenden Angehörigen sind allerdings die gesamten Einnahmen zum Lebensunterhalt des Familienverbundes bei Prüfung des Vorliegens einer unzumutbaren Belastung zu berücksichtigen. Das bedeutet, dass nicht für jeden Versicherten einer im gemeinsamen Haushalt lebenden Familie eine separate Prüfung der unzumutbaren Belastung durchgeführt werden muss. Bei der Prüfung, ob eine volle Kostenübernahme im Rahmen der Regelversorgung aufgrund einer unzumutbaren Belastung in Betracht kommt, ist im Allgemeinen von den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Monats auszugehen, der dem Monat vorangeht, in dem der Heil- und Kostenplan zur Genehmigung vorgelegt wird. Führt die Berücksichtigung nur eines Monats zu Ergebnissen, die nicht den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen (z. B. Teillohnzahlungszeitraum, stark schwankende monatliche Einkünfte), ist für die Beurteilung ein längerer Zeitraum (z. B. 3 Monate) heranzuziehen. Der Anspruch auf volle Kostenübernahme besteht nur für den zugrunde liegenden Leistungsfall. Die Entscheidung bei Vorlage eines Heil- und Kostenplans bleibt grundsätzlich verbindlich. Dies schließt jedoch nicht aus, dass bei einer wesentlichen Änderung der Einkommenssituation oder auf Antrag des Versicherten bei Vorlage der Zahnarztliquidation eine neue Entscheidung getroffen wird.

[1] § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V.

[2] BE v. 22./23.9.2008: TOP 6.

6.3 "Unzumutbare Belastung" bestimmter Personenkreise

Bei Empfängern von Sozialhilfe, Beziehern von Bürgergeld und Beziehern von Leistungen nach dem BAföG wird unterstellt, dass sie unzumutbar belastet sind; eine Einkommensprüfung erfolgt demnach nicht. Das gilt auch für in einem Heim untergebrachte Versicherte, wenn die Unterbringungskosten ganz oder teilweise von einem Träger der Sozialhilfe oder einem Träger der Kriegsopferfürsorge aufgebracht werden. Eine Heimunterbringung in diesem Sinne liegt nur vor, wenn der Versicherte in dieser Einrichtung regelmäßig übernachtet.

6.4 Gleitende Härtefallregelung

Die Krankenkassen zahlen zusätzlich zu den Festzuschüssen einen weiteren einkommensabhängigen Betrag. Versicherte erhalten für die Kostenübernahme der Regelversorgung von der Krankenkasse den Betrag, um den die Festzuschüsse (einfacher Festzuschuss ohne Bonus) das 3-fache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Erbringung von 100 % der Regelversorgungskosten^[1] maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Kostenübernahme insgesamt umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der Regelversorgung (100 %), jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten. Bei der Anwendung der "gleitenden Härtefallregelung" ist es unerheblich, ob die Zahnersatzversorgung als Regelversorgung, als gleichartige oder andersartige Versorgung erfolgt. Grundsätzlich ist die gleitende Härtefallregelung auf jeden Heil- und Kostenplan einzeln anzuwenden. Interimsversorgungen werden jedoch zusammen mit dem bleibenden Zahnersatz bewertet. Die Feststellung des eventuellen zusätzlichen Zuschusses kann wegen der ggf. notwendigen Begrenzung auf die tatsächlichen Kosten regelmäßig erst nach Vorlage der Rechnung vorgenommen werden. Maßgebend sind die Bruttoeinnahmen in dem Monat vor Eingliederung des Zahnersatzes. Welche Einkünfte als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu berücksichtigen sind, ergibt sich aus dem jeweils aktuellen Gemeinsamen Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Verbände der Kr...