Medizinischer Dienst (MD) / 3.1 Begutachtungen

Der MD erstellt entsprechend dem Begutachtungsanlass und der sozialmedizinischen Problematik ein sozialmedizinisches Gutachten. Dies kann ein personen- oder sachbezogenes Gutachten nach

• Aktenlage,
• körperlicher Untersuchung in einer MD-Beratungsstelle oder
• einem Hausbesuch, in einem Pflegeheim, Krankenhaus oder einer anderen Einrichtung

sein.

Der MD benötigt für seine Begutachtung Informationen von den Krankenkassen, vom Versicherten und von den Leistungserbringern. Die Fragen der Krankenkasse beantwortet der MD in Form einer Stellungnahme. Die vorliegenden Daten werden darin einbezogen. Die Krankenkassen erhalten das Ergebnis der MD-Stellungnahme, die erforderlichen Befundangaben und ggf. Hinweise für die Behandlung. Die Leistungserbringer werden ebenfalls über die MD-Begutachtung informiert. Auch wird der Arbeitgeber bei Entgeltfortzahlung des Versicherten von der Krankenkasse über das Ergebnis in Kenntnis gesetzt.^[1]

[1] § 277 Abs. 2 SGB V.

3.1.1 Arbeitsunfähigkeit

Die Krankenkassen sind bei Arbeitsunfähigkeit des Versicherten zur Sicherung des Behandlungserfolgs oder Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit verpflichtet, den MD einzuschalten.^[1]

[1] § 275 Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 1a SGB V.

3.1.2 Krankenhausbehandlung

Der MD prüft im Auftrag der Krankenkassen auffällige Krankenhausrechnungen (Einzelfallprüfung). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach Eingang der Abrechnung einzuleiten und vom MD anzuzeigen. Ab 1.1.2020 können die Krankenkassen je Quartal nur noch 12,5 % der eingegangenen Schlussrechnungen eines Krankenhauses vom MD prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote). Ab 1.1.2021 richtet sich die Prüfquote je Quartal danach, wie korrekt ein Krankenhaus abgerechnet hat. Je höher der Anteil der korrekten Rechnungen, desto niedriger die Prüfquote im Folgequartal. Bei einer Fehlerquote

• von 60 % dürfen 15 %,
• zwische...