Krankenhausbehandlung (Abrechnung)

Zusammenfassung

 

Begriff

Stationäre und ambulante Krankenhausleistungen werden je nach Art und rechtlicher Grundlage nach verschiedenen Berechnungssystemen abgerechnet, und zwar

  • als diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG),
  • als Pauschalen oder
  • nach tatsächlichem Aufwand.
 

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Rechtsgrundlagen für die Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen sind das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie die Fallpauschalenvereinbarung (FPV) für diagnosebezogene Fallpauschalen. Die Abrechnung der vor- und nachstationären Behandlung erfolgt auf der Grundlage des § 115a Abs. 3 SGB V nach Pauschalen und die der ambulant durchgeführten Operationen auf der Grundlage des § 115b SGB V sowie der ambulanten spezialärztlichen Behandlungen nach § 116b SGB V nach Einzelleistungen.

1 Diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG)

1.1 Definition

Das diagnosebezogene Fallpauschalensystem fasst eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen und damit Krankheitsarten zu einer überschaubaren Anzahl von Abrechnungspositionen mit vergleichbarem ökonomischem Aufwand zusammen. Es trägt die Bezeichnung "G-DRG" = German Diagnosis Related Groups = Deutsche diagnosebezogene Fallgruppen bzw. Fallpauschalen.

Die Zuordnung zu jeder Abrechnungsposition erfolgt maßgeblich über medizinische Diagnosen-, Operationen- und Diagnoseschlüssel. Zusätzlich werden im Einzelfall Kriterien wie

  • Alter,
  • Geschlecht,
  • Geburtsgewicht,
  • Entlassungsstatus usw.

herangezogen. Daraus ergeben sich Behandlungsfallgruppen, die von den Krankenhäusern abgerechnet werden können. Sie sind im Fallpauschalen-Katalog zusammengefasst. Für kostenintensive Sonderfälle sind besondere DRGs in Form von Zusatzentgelten vorgesehen. Zu diesen zählen z. B. Transplantationen, Langzeitbeatmung, Frührehabilitation bei Wachkoma und die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren.

1.1.1 Struktur

Eine G-DRG besteht aus einer Buchstaben-Zahlen-Kombination und einem Partitionshinweis.

 

Praxis-Beispiel

DRG "Appendektomie … " = G07C O

 
Quelle: Fallpauschalen-Katalog 2018, S. 31
G = MDC (Major Diagnostic Category) = Hauptdiagnosegruppe
hier: Appendektomie bei Peritonitis, Patienten ab 10 Jahre
07 = Klassifikationsmerkmal
hier: operativ
C = Schweregradgruppe
hier: drittaufwendigste DRG
O = Partition
hier: operative Fallpauschale

1.1.2 Kodierrichtlinien

In den Kodierrichtlinien, die zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart werden, sind die maßgeblichen Regeln festgelegt, wie eine korrekte Übertragung medizinischer Diagnosen (nach dem ICD-Schlüssel) und Prozeduren in die amtlichen Klassifikationssysteme vorzunehmen ist. Die Kodierrichtlinien tragen wesentlich dazu bei, in den Krankenhäusern die notwendige Kodierqualität zu erzielen und gleiche Krankenhausfälle identisch zu verschlüsseln. Außerdem erhalten die Krankenhäuser Basisdaten für interne Managementmaßnahmen und zur Qualitätssicherung.

1.1.3 Bewertungsrelation (Relativgewicht) und Basisfallwert

Jeder DRG ist eine Bewertungsrelation (Relativgewicht) zugeordnet. Sie drückt aus, in welchem Verhältnis der Ressourcenverbrauch einer DRG zum durchschnittlichen Ressourcenverbrauch aller DRG-Fälle (Relativgewicht = 1) steht. Diese Werte wurden durch die Kalkulation mit Echtdaten aus deutschen Krankenhäusern ermittelt.

Der Preis für den Behandlungsfall ergibt sich aus der Bewertungsrelation multipliziert mit dem sog. Basisfallwert. Der Basisfallwert ist innerhalb eines Bundeslandes für alle Krankenhäuser gleich. Die unterschiedlichen Basisfallwerte der Länder sollen in den Jahren 2016 bis 2021 schrittweise auf einen bundesweit einheitlichen Basisfallwert angeglichen werden.

Für die meisten DRGs gibt es für sehr lang behandelte Patienten eine obere Grenzverweildauer, d. h. bei Überschreiten der oberen Grenzverweildauer erfolgt ein Zuschlag auf den DRG-Preis pro Tag. Für besonders kurz behandelte Patienten gibt es eine untere Grenzverweildauer und bei Unterschreiten dieser erfolgt ein Abschlag auf den DRG-Preis pro Tag. Eventuell erfolgt auch ein Abschlag, wenn der Patient in ein anderes Krankenhaus oder aus einem anderen Krankenhaus verlegt wird. Bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus erfolgt eine Fallzusammenführung und aus 2 oder mehreren Fällen wird eine neue DRG-Fallpauschale ermittelt.

1.2 Abrechnung

Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die im Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG bestimmt sind. Außerdem können den Kostenträgern

  • Zusatzentgelte auf der Grundlage des Zusatzentgeltkatalogs insbesondere für die Behandlung von Blutern bzw. Dialysepatienten oder für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
  • gesonderte Zusatzentgelte in besonderen Ausnahmefällen, wenn die Leistung durch die Fallpauschale/Zusatzentgelte nicht sachgerecht vergütet wird sowie
  • Zu- und Abschläge z. B. für die Notfallversorgung oder besondere Aufgaben in Zentren/Schwerpunkten oder für die Aufnahme von Begleitpersonen

in Rechnung gestellt werden. Damit werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet.

Darüber hinaus sind

  • der Sy...

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