Besondere Versorgung

Zusammenfassung

Begriff

Ziel der besonderen Versorgung ist es, dass durch vernetzte Behandlungsstrukturen eine bessere Qualität erreicht wird und die bestehenden interdisziplinären Hürden überwunden werden. Mit dieser Art der besonderen Versorgung sollen die verschiedenen Leistungsbereiche in eine einheitliche vertragliche Versorgung eingebunden werden. Die Krankenkassen schließen mit hierfür zugelassenen Leistungserbringern spezielle Verträge. Diese Art der Versorgung ist also ein außerhalb der kollektivvertraglichen Struktur ermöglichtes Vertragskonstrukt, das auf die besonderen Bedürfnisse bei der Patientenversorgung besser eingehen soll.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die besondere Versorgung ist in § 140a SGB V geregelt.

1 Vertragspartner der besonderen Versorgung

Die Krankenkassen können die Verträge zur besonderen Versorgung mit

• zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften (z. B. Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser, stationäre Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, ambulanten Rehabilitationseinrichtungen, medizinische Versorgungszentren - MVZ),
• Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen,
• Praxiskliniken nach §115 SGB V,
• pharmazeutische Unternehmen,
• Hersteller von Medizinprodukten und
• Kassenärztlichen Vereinigungen

schließen.

Es ist dabei nicht zwingend erforderlich, dass alle Bereiche erfasst werden. Möglich ist auch der Zusammenschluss einzelner Leistungsanbieter. Die Krankenkassen können mit medizinischen Versorgungszentren Verträge schließen oder Apotheken als sonstige Leistungserbringer beteiligen. Auch die Pflege ist in die besondere Versorgung einbezogen. Die Krankenkassen können mit zugelassenen Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen Verträge im Rahmen der besonderen Versorgung abschließen.

Hinweis

Pharmazeutische Unternehmen und Hersteller von Medizinprodukten

Als Vertragspartner können auch pharmazeutische Unternehmen und Hersteller von Medizinprodukten einbezogen werden, die jedoch nach wie vor nicht zu den Leistungserbringern im engeren Sinne des Gesetzes gehören und daher auch nicht zur Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums berechtigt sind. Da die Versorgung mit Arzneimitteln und Medizinprodukten ein wesentlicher Bestandteil der Versorgung sein kann, wurde auch diese mit einbezogen.

2 Neustrukturierung der besonderen Versorgungsformen

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wurden die zuvor an unterschiedlichen Stellen im SGB V geregelten Formen selektiver Versorgungsverträge neu strukturiert. Seitdem sind sie als "Besondere Versorgung" in § 140a SGB V zusammengefasst.

Die Regelungen zur besonderen Versorgung bauen auf den bisherigen Vertragsformen auf. Die Gestaltungsmöglichkeiten der Krankenkassen wurden erweitert und bürokratische Hemmnisse beseitigt. Auch Verträge über innovative Leistungen werden ermöglicht, die noch keinen Eingang in die Regelversorgung gefunden haben. Mit den Verträgen sollen verschiedene Leistungssektoren miteinander vernetzt oder eine interdisziplinäre, fachübergreifende Versorgung ermöglicht werden. Die Verträge können auch besondere ambulante ärztliche Versorgungsaufträge regeln.

Die neuen Verträge nach § 140a SGB V lösen

• die bisherigen Verträge zur integrierten Versorgung nach § 140a-d SGB V (alt),
• Strukturverträge nach § 73a SGB V sowie
• die Verträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung nach § 73c SGB V

ab. Verträge, die in der Vergangenheit geschlossen wurden, gelten fort.

3 Vorteile für die Versicherten

Die Teilnahme der Versicherten an den besonderen Versorgungsformen ist freiwillig. Sie wird schriftlich gegenüber der Krankenkasse erklärt. In den entsprechenden Verträgen wird auch die gesamte Frage der Vergütung geregelt. Sie wird dann für den ambulanten Bereich aus den Gesamtvergütungen herausgerechnet.

Durch die besondere Versorgung profitieren die Versicherten auf unterschiedlichen Ebenen. Sie müssen sich nicht mehr selbst um besondere Spezialisten bemühen, wenn diese in den Verträgen zur besonderen Versorgung integriert sind. Durch das vertragliche Zusammenspiel mehrerer Akteure können Doppel- und Mehrfachuntersuchungen entfallen. Die Verweildauer in stationären Einrichtungen kann durch geeignetes Management und durch bessere Übergänge zwischen ambulant und stationär verkürzt werden. Versicherte erhalten leichter Zugang zu einer Behandlung auf dem neuesten wissenschaftlichen Kenntnisstand. Nicht zuletzt haben die Krankenkassen die Möglichkeit – im Rahmen von Wahltarifen nach § 53 Abs. 3 SGB V – Prämienzahlungen für die Teilnahme an der besonderen Versorgung an die Versicherten vorzusehen. Wahlweise können sie auch die Versicherten bei den Zuzahlungen entlasten.

Besondere Versorgung stärkt Wettbewerb unter Krankenkassen

Die besondere Versorgung führt somit auch zu einer Stärkung des Wettbewerbs zwischen den Kassen. Durch innovative Versorgungskonzepte haben Krankenkassen die Möglichkeit, Versicherte an sich zu binden und sich im Wettbewerb gegenüber anderen Krankenkassen abzugrenzen. Die Versicherten können von besserer Qualität profitieren.